— (244)

دانشگاه علوم پزشکی قم
معاونت آموزشی پژوهشی
گزارش نهایی طرح تحقیقاتی
بررسی مقایسه ای ارزش تشخیصی CT KUBو IVP در بیماران مبتلا به سنگ های سیستم ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
مجری
محسن مطلبی کربکندی
استاد راهنما
دکتر محمد کاظم مسلمی(دانشیار اورولوژی)
اساتید مشاور
دکتر زهرا رضایی(رادیولوژیست)
مهدی راعی(کارشناس ارشد آمار زیستی)
پاییز 91
با سپاس فراوان از استادان گران قدرم جناب آقای دکتر مسلمی و سرکار خانم دکتررضایی که از راهنماییشان بسیار بهره بردم
و
تمامی عزیزانی که مرا در این مسیر یاری نمودند
بررسی مقایسه ای ارزش تشخیصی CT KUBوIVP در بیماران مبتلا به سنگ های سیستم ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
چکیده
مقدمه: تشخیص به موقع و دقیق به عنوان اولین قدم در درمان سنگ های ادراری بسیار پراهمیت است.لذا بر آن شدیم تا روش جدید (Computed Tomography of Kidney,Ureter And Bladder) CT KUB را با روش مرسوم تشخیص سنگIVP (Intravenus Pyelography) مقایسه کنیم.
مواد و روش کار: بیمارانی که در طول مدت 1.5 ساله مطالعه بر اساس صلاحدید اورولوژیست به علت رنال کولیک نیاز به انجام IVP داشتند شناسایی و پس از دادن توضیحات کامل و اخذ زضایت نامه تعداد 27 نفر وارد مطالعه شدند.برای هر یک ازاین 27 نفردر یک روز CT KUBو IVP انجام وکلیشه ها توسط یک رادیولوژیست گزارش شد.در این مطالعه معیار طلایی ما از وجود سنگ به دست آوردن سنگ ازطریق روشهای جراحی یا دفع سنگ در پیگیری های بیماران بوده است.هم چنین در صورت وجود پاتولوژی دیگری غیر از سنگ که میتوانست درد حاد پهلو دهد این موارد نیز ثبت و در دو روش مقایسه می شد.
نتایج:از 27 نفری که وارد مطالعه شدند در 20 مورد سنگ به دست آمد. CT KUBبرای تمام 20مورد به درستی تشخیص سنگ داد و در 7 موردی که سنگ به دست نیامد CT KUB نیز تشخیص سنگ نداد.اما IVP تنها 13 مورد سنگ را شناسایی کرد .در 5 مورد در CT KUB (2مورد upjo ،دو مورد توده شکمی و یک مورد کیست) ودر 2 مورد در IVP تشخیص دیگری ((upjo برای بیمار مطرح شد
نتیجه گیری: CT KUB در مقایسه با IVP در تشخیص سنگ های ادراری دقیق تر است(100% در مقابل 65%).از CT KUB می توان برای قطعیت عدم وجود پاتولوژی دستگاه ادراری در رنال کولیک نیز استفاده کرد.هم چنین در مواردی که علت درد حاد پهلو غیر از سنگ باشد CT KUB با دقت بالاتری نسبت به IVP پاتولوژی را کشف میکند.در مواردی که بیمار کنترااندیکاسیون استفاده از ماده حاجب دارد CT KUB ارزش دوچندان پیدا میکند.ما پیشنهاد میکنیم جهت بررسی رنال کولیک با KUB و سونوگرافی مشکوک اقدام اول CT KUB باشد.
کلید واژگان:درد حاد پهلو، سنگ های ادراری، دقت تشخیصی
فهرست :
فصل اول:معرفی پژوهش
مقدمه ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
اهداف پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7
سوالات پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7
فرضیات پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7
محدودیت های پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………………8
واژه ها و اصطلاحات……………………………………………………………………………………………………………………………………………….8
فصل دوم: دانستنیهای موجود در پژوهش
بخش اول:چارچوب پنداشتی………………………………………………………………………………………………………………………………………………..10
بخش دوم:مروری بر مظالعات انجام شده
1.مطالعات داخلی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..23
2.مطالعات خارجی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24
فصل سوم:مواد و روش کار……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..25
فصل چهارم:نتایج……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………28
فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..59
منابع……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..62
پیوست ها……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..64
چکیده انگلیسی……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………69
عنوان مطلب صفحه
فهرست جداول:
جدول 1- 4 : جنسیت افراد در جمعیت مورد بررسی …………………………………………………………………………………………………29
جدول 2-4:. جدول توزیع فراوانی سن و قطر سنگ در جمعیت مورد بررسی……………………………………………………………………31
جدول 3-4: فراوانی و درصد فراوانی سنگهای اوپک و نان اوپک در جمعیت مورد بررسی……………………………………………..32
جدول 4-4:فراوانی و درصد فراوانی سنگ های اوپک و نان اوپک در موارد وجود سنگ………………………………………………..34
جدول 5-4: فراوانی و درصد فراوانی عوار ض سی تی در جمعیت مورد بررسی………………………………………………………….37
جدول 6-4: فراوانی و درصد فراوانی عوار ض آی وی پی در جمعیت مورد بررسی……………………………………………………..37
جدول7-4: فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ در سی تی…………………………………………………………………………………. 39
جدول 8-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط CT در موارد وجود سنگ…………………………………………………..40
جدول9-4: فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ در آی وی پی در جمعیت مورد بررسی…………………………………………. 42
جدول 10-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط IVP در موارد وجود سنگ………………………………………………..43
جدول 11-4:مقایسه نتایج CT و IVP در مورد تشخیص سنگ…………………………………………………………………………………..46
جدول 12-4: فراوانی و در صد فراوانی تشخیص سنگهای زیر 5 و بالای 5 میلیمتر توسط CT………………………………………..49
جدول 13-4: فراوانی و در صد فراوانی تشخیص سنگهای زیر 5 و بالای 5 میلیمتر توسط IVP……………………………………..50
جدول14-4: فراوانی و درصد فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده از سی تی……………………………………………………….51
جدول 15-4:فراوانی و درصد فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده ازآی وی پی…………………………………………………….53
جدول 16-4 :مقایسه نتایج CT و IVP در مورد اطلاعات آناتومیک……………………………………………………………………………..55
جدول 17-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سایر علل درد حاد پهلو توسط CT……………………………………………………….57
جدول 18-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سایر علل درد حاد پهلو توسط IVP……………………………………………………..58
فهرست نمودارها
نمودار 1- 4 : جنسیت افراد در جمعیت مورد بررسی……………………………………………………………………………………………………………………….30
نمودار 2-4: فراوانی سنگهای اوپک ، نان اوپک و بدون سنگ در زن و مرد…………………………………………………………………………………………33
نمودار 3-4: فراوانی سنگهای اوپک و نان اوپک در جمعیت مورد بررسی……………………………………………………………………………………………35
نمودار4-4: درصد فراوانی سنگهای اوپک و نان اوپک در موارد وجود سنگ………………………………………………………………………………………36
نمودار5-4: فراوانی عوار ض آی وی پی در جمعیت مورد بررسی…………………………………………………………………………………………………..38
نمودار 6-4:فراوانی تشخیص سنگ توسط CT در جمعیت مورد بررسی……………………………………………………………………………………………41
نمودار 7-4:فراوانی تشخیص سنگ توسط IVP در جمعیت مورد بررسی………………………………………………………………………………………….44
نمودار 8-4:درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط IVP در موارد وجود سنگ…………………………………………………………………………………….45
نمودار 9-4:درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط CT وIVP در موارد وجود سنگ……………………………………………………………………………47
نمودار10-4: فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده از سی تی……………………………………………………………………………………………………52
نمودار11-4: فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده ازآی وی پی……………………………………………………………………………………………….54
فصل اول
معرفی پژوهش
مقدمه :
از آنجا که سنگهای سیستم ادراری میتوانند ناراحتی های بسیاری را برای بیمار ایجاد کنندو حتی در صورت عدم تشخیص ودرمان به موقع باعث از بین رفتن عملکرد کلیه در سمت مبتلا شوند،لذا تشخیص به موقع این سنگها به عنوان اولین قدم برای درمان آنهاحائز اهمیت میباشد.
سنگهای کوچک ادراری (کوچکتر از 4 میلیمتر)معمولا خودبه خود دفع میشوند،اما سنگهای بزرگتر اغلب نیازمند اقدامات تهاجمی برای دفع میباشند.(1)
معمولا پیش از انجام رویکردهای تهاجمی برای سنگ،جهت مشخص شدن مکان سنگ و تاحدودی آناتومی سیستم ادراری و کارکرد کلیهIVP(Intravenus Pyelography) انجام میشود.در این روش نوعی ماده حاجب یددار به صورت داخل وریدی تزریق میگرددو پس از زمانهای خاص از بیمار رادیوگرافی به عمل می آید.با ورود ماده حاجب به داخل سیستم جمع کننده،کالیس ها ،لگنچه،حالب ها ومثانه قابل مشاهده اند.(2)
امابا توجه به تزریق کنتراست در IVP،گران بودن،عوارض سیستمیک و محدودیت هایی در آن نظیر نرمال بودن کراتینین بیمار و عدم دقت در تشخیص سنگ های نان اوپک(2) بر آن شدیم که تکنیک CT KUB را با IVP مقایسه کنیم.در این روش نیازی به تزریق کنتراست وجود ندارد و ظرف کمتر از 5 دقیقه انجام میشود،برخلاف IVP که گاهی ساعت ها نیاز به انجام آن و تکرار کلیشه های مختلف است.میزان اشعه دریافتی درIVP بیشتر از CT KUB است.سنگ های رادیولوسنت را به راحتی میتوان در CT KUB دید.حساسیت این روش در تشخیص سنگ های کم تر از نیم سانتیمتری به خصوص سنگ های حالب و UVJ(Uretero Vesical Junction) فوق الاده است.هم چنین برخلاف IVP که در آن تنها اطلاعات آناتومیکی سیستم ادراری به دست می آید در CT KUB در مورد کل آناتومی شکم میتوان اطلاعات به دست آورد.این روش صرفه جویی بالایی در هزینه های تشخیصی و درمانی دارد،گایدلاین مناسبی به جراح در تشخیص وآناتومی ناحیه و اپروچ مناسب جراحی میدهد.
در این تحقیق میخواهیم اطلاعات حاصل از IVP انجام شده در بیماران را جمع آوری کنیم و به صورت همزمان اطلاعات CT KUB را هم جمع آوری نموده-در همان بیماران یا بیماران مشابه-و این دو را با هم از نظرحساسیت وویژگی تشخیصی،هزینه وعوارض سیستمیک و … مقایسه میکنیم.
الف – اهداف اصلي طرح:
1.بررسی ارزش تشخیصی CT KUB در سنگهای ادراری و مقایسه آن با IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
ب- اهداف فرعي طرح:
1. بررسی مقایسه ای میزان عوارض CT KUB و IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
2..بررسی ارزش CT KUB و IVP در تشخیص سنگ های زیر 5 میلیمتر در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
3. بررسی مقایسه ای مقرون به صرفه بودن دو روشCT KUB و IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
4.بررسی مقایسه ای میزان اطلاعات آناتومیک بدست آمده از CT KUB و IVPدر بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391
ج- فرضيات – سئوالات :
1. ارزش تشخیصCT KUB و IVP در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391متفاوت است.
2. ارزش تشخیصی CT KUB و IVP در تشخیص سنگ های زیر 5 میلی متر در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391 متفاوت است.
3.CT KUB از IVP در تشخیص سنگ های ادراری در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391مقرون به صرفه تر است.
4. میزان اطلاعات بدست آمده در CT KUB در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391 بیشتر ازIVP است.
5. میزان عوارض IVP از CT KUB در بیماران مبتلا به سنگهای ادراری شهر قم از سال 1389 تا 1391 بیشتر است.
محدودیت های پژوهش :
همکاری نکردن برخی بیماران و هزینه بالا و تعداد محدود بیماران داخل شده در طرح
واژه ها و اصطلاحات :
سنگ های ادراری:
Intra venus pyelography:IVP
Computed tomography of Kidney,urether,bladder:CT KUB
رنال کولیک:درد حاد پهلو
فصل دوم
دانستنیهای موجود در پژوهش
بخش اول : چهارچوب پنداشتی
سنگهای ادراری سومین بیماری شایع دستگاه ادراری هستند و تنها عفونتهای ادراری و حالات پاتولوژیک پروستات شیوع بیشتری از آن دارند این سنگها هم در انسان و هم در حیوانات شایع هستند. لغات و اصطلاحات مربوط به بیماریهای سنگهای ادراری از منابع گونا گونی اتخاذ شده اند. برای مثال سنگهای استراویت که از منیزیوم آمونیوم فسفات هگزاهیدرات تشکیل شده اند، به احترام H.C.G von struve (1851-1772) که یک طبیعی دان روسی است به این اسم خوانده می شوند. قبل از زمان این دانشمند، سنگهای مذکور راگوانیت می نامیدند، چون منیزیوم آمونیوم فسفات به وضوح در batdropping وجود دارد. سنگ کلسیم اگزا لات دی هیدرات غالبأ ود لیت خوانده می شود، چون این سنگ به وفور در بستر دریای ودل در قطب جنوب یافت می شود. تاریخچه اصطلاحات مربوط به بیماری سنگ ادراری، مانند چگونگی تکامل تکنیکهای مداخله ای برای درمان آنها پیچیده است. سنگهای ادراری از زمان پیدایش اولین تمدنها مزاحم انسان بوده اند. در مورد اتیولوژی سنگها هنوز نکات قابل تامل زیادی وجود دارد. اگر محتوای ادرار هر دوکلیه شبیه به هم است و در شرایطی که هیح مدرکی دال بر انسداد وجود ندارد، چرا اکثر سنگها به صورت یک طرفه بروز می کنند؟ چرا سنگهای کوچک در مرا حل اولیه تشکیل خود بدون ایجاد مشکل خاصی از طریق حالب دفع نمی شوند؟ چرا در بعضی افراد یک سنگ بزرگ و در بعضی دیگر سنگهای متعدد کوچکی به وجود می آید؟ حدثیات فراوانی در مورد این سوا لات و سوال های دیگر مطرح شده است.
پیشرفت روشهای جراحی درمان سنگهای ادراری درک ما را از اتیولوژی آنها افزایش داده است. ذهن ما نیز مانند متخصصین داخلی، متوجه یافتن تشخیصهای صحیح و درمانهای کارآمد است. ارزیابی متابولیک دقیق در جهت درمان طبی مناسب و تغییر شیوه زندگی برای کاهش عود بیماری سنگهای ادراری نیز برای ما اهمیت زیادی دارد. بدون چنین پیگیری ها و مداخلات طبی، میزان عود سنگها طی 5 سال به 50% خواهد رسید. میزان عود سنگهای اسید اوریکی ممکن است از این هم بیشتر باشد. پزشکان تلاش می کنند تا درک بهتری از روند این بیماری چندعلتی پیدا کنند، به این امید که روشهای پیشگیری کارآمدتری را ابداع نمایند.
سنگ های کلیه و حالب
اتیولوژی:
در تمام دستگاههای حیاتی، رسوب مواد معدنی به طریق مشابهی صورت می گیردکه در آن کریستالها و ماتریکس با یکدیگر تداخل می کنند. سنگهای ادراری نیز از این قضیه مستنشی نیستند. این سنگها تجمعات
چندکریستالی هستندکه از مقادیر متفاوتی کریستالوئید و ماتریکس ارگانیک تشکیل شده اند. تئوریهایی که بیماری سنگهای ادراری را شرح می دهند هنوز ناکامل هستند.
برای تشکیل سنگ باید ادرار فوق اشباع باشد. اشباع بیش از حد ادرار نیز بستگی به PH ادرار، قدرت یونی آن، غلظت مواد محلول و کمپلکس های ادرار دارد. ترکیبات ادرار ممکن است در حالات فیزیولوژیک مختلف تغییرات قابل ملاحظه ای پیدا کنند، به نحوی که مثلأ ادرار اول صبح نسبتا اسیدی است، ولی پس از صرف هر وعده غذا قلیایی تر می شود. قدرت یونی ادرار عمدتا به وسیله غلظت نسبی یونهای تک ظرفیتی تعیین می شود. هرچه قدرت یونی افزایش پیدا کند، ضریب فعالیت کم می شود. ضریب فعالیت نشان دهنده میزان دسترسی به یک یون خاص است.
اهمیت غلظت مواد محلول مشخص است. هرچه غلظت 2 یون بیشتر باشد، احتمال رسوب آنها نیز بیشتر می شود.کاهش غلظت یونها سبب کاهش میزان اشباع و افزایش حلالیت شود. هر چه غلظت یونی افزایش یابد فعالیت تولید کریستال به نقطه ای می رسدکه حاصل ضرب حلالیت (ksp) نامیده می شود. غلظتهای بیش از این حد بی ثبات بوده و می توانند باعث شروع رشدکریستالها و ایجاد هسته های هتروژن شوند. با افزایش بیشتر غلظت مواد محلول، حاصل ضرب فعالیت سرانجام به حاصل ضرب تشکیل (kfp) می رسد. حالت فوق اشباع بیشتراز این حد، ناپایدار بوده ومی تواند منجر به ایجاد خود بخودی هسته های هوموژن گردد.
با ضرب کردن غلظت 2 یون در یکدیگر می توان حاصلضرب غلظت را به دست آورد. حاصل ضرب غلظت اکثر یونها از حاصل ضرب حلالیت به دست آمده بیشتر است. عوامل دیگری نیز وجود دارندکه اهمیت زیادی در تشکیل سنگهای ادراری دارند، که از جمله آنها ایجادکمپلکس است. ایجاد کمپلکس بر میزان دسترسی به یونهای خاص تاثیر می گذارد. برای مثال، سدیم با اگزا لات تشکیل کمپلکس داده و از غلظت شکل یونی و آزاد آن می کاهد. سولفاتها نیز می توانند باکلسیم کمپلکس ایجاد کنند. تشکیل کریستال به وسیله انواع گوناگونی از سایر مواد موجود در دستگاه ادراری تعدیل می شود، از جمله منیزیوم، سیترات، پیروفسفات، و تعدادی از فلزات نادر، این مواد مهار کننده می توانند در محل های فعال رشدکریستال تأثیرگذاشته و یا به صورت مهار کننده هایی در محلول عمل کنند (مثل سیترات).
روش هاي تشخيص سنگ‌معاينه فيزيكي براي يك بيمار مظنون به سنگ كليه ، يك معاينه كامل وتمام ضروري است. در اطراف شكم بيمار بايد معاينه به دقت صورت بگيرد. مخصوصا در ناحيه پهلوها
‌ارزيابي آزمايشگاهي
بيمار داراي سنگ كليه معمولا به دليل ديدن خون در ادرار يا درد شديد در ناحيه كمر و پهلو به پزشك مراجعه مي كند و پزشك با پرسيدن سوالاتي در مورد سابقه پزشكي و تاريخچه خانوادگي بيمار معاينات فيزيكي را هم انجام مي دهد. به علاوه آزمايش آناليز ادرار و كشت ادرار به پزشك كمك مي كند تا نـوع سنـگ و وجـود يـا عـدم وجـود عفـونـت را تشخيص دهد.
اگر بيماري مظنون به سنگ كليه است براي بـــررســـي وجـــود ســنــگ و هـمـچـنـيــن بــررســي روش‌هـاي درمـانـي ارزيـابي راديوگرافي مورد نياز است. 
روش هاي راديوگرافي سنگ كليهleft0 فيلم شكمي سادهتقريباً 90%سنگ هاي مجاري ادراري تيره و مـبـهـم هـستند و بايد آن ها را روي (KUB) فيلم شـكـمي ساده تصوير نگاري كرد (راديوگرافي كليه ، حالب و مثانه (‌شكل روبرو
راديــوگــرافــي مـعـمــولا قــابـلـيـت نـشـان دادن سنـگ‌هـاي بـزرگ را دارد. علـت ايـن‌ است كه ســنــــگ‌هــــاي كــــوچــــك‌تــــرمـعـمـــولا مـبـهـــم و غيرواضحند يا با قرار گرفتن در موقعيت هايي در پشت دنده‌ها و مقاطع ستون فقرات از ميدان ديد خارج مي‌شوند.
مزاياي راديوگرافي ساده
1 .از يك فيلم استفاده مي شود.
2.سنگ هاي بزرگ كليوي را آشكار مي كند.
3.بـيـشـتـر سـنـگ هـا داراي اجـزاي كـلـسيمي هـسـتـند و به واسطه رنگ سفيدشان مي توانند توسط KUB نشان داده شوند.
4.يـك روش سريع و ارزان قيمت است كه اغـلــب مــی تــوانــد انـدازه و تـعـداد سـنـگ هـا را مشخص سازد.
معایب KUB
1.تشخيص درست و دقيق را محدود مي كند.
2.سنگ هاي كوچك ممكن است غير واضح يا خارج از ديد باشند (سنگ هاي كوچك‌تر از mm2 ممكن است تشخيص داده نشوند.(3.رسوبات معمولي شكمي (كبد، پانكراس، مثانه، وريد يا شريان هاي اصلي و غضروف هاي ضلعي) ممكن است به جاي سنگ هاي مجاري ادراري به نظر برسند.4.سنگ هاي غير راديو اوپك (اشعه را جذب مي كنند) ممكن است ديده نشوند.5.سنگ هاي اسيد اوريك ديده نمي شوند.فيلم شكمي ساده  به عنوان يك روش مهم در آشكـار سـازي سنـگ هاي بزرگ مجراي ادرار بررسي مي شوند، زيرا تقريباً 90% سنگ ها راديو اوپكند.
اولتراسونوگرافيleft0اولـتـراسـونـوگرافي يك تكنولوژي مهم در تشخيص سنگ كليه است. حساسيت سونوگرافي اندكي بالاتر از فيلم شكمي ساده است.سنگ كليه به وسيله اكوژنيسيت نشانه گذاري شده و سايه اكوستيكي تشخيص داده مي شود (شكل).
اولتراسونوگرافي كليه يك روش تصويربرداري است كه بدون تابش اشعه يا استفاده از مواد كنتراست زا اطلاعات آناتوميك از بدن ارائه مي دهد و به عنوان روشي مفيد براي نشان دادن سنگ هاي كليه و ارزيابي هيدرونفروسيس در بيماران مشكوك به سنگ به كار مي‌رود. در بيشتر مراكز درماني اولتراسوند براي تشخيص سنگ كليه دربيماراني كه كنتراست درون وريدي يا پرتودرماني مضر است ، كارامد است. با اين وجود به ندرت از اولتراسوند در ارزيابي اوليه بيماران با درد پهلو استفاده مي شود.
مزاياي اولتراسوند  1.اطلاعات آناتوميك خوب از كليه در دوره زماني كوتاه2.عدم نياز به تابش پرتو3.عدم نياز به مواد كنتراست زاي درون وريدي 4.اولتراسوند در بيماري هاي زنان بي خطر محسوب مي شود5.بهترين تست براي زنان باردار
معايب اولتراسوند  1.تصوير برداري ضعيف از رسوبات يا مسدود كنندگي سنگ ها در مجاري ادراري2.نداشتن ارزيابي از عملكرد كليهuvjo3.نياز به پر بودن مثانه براي ديد دقيق از 4.نقش محدود در تشخيص پاتولوژي هاي ديگر به غير از سنگ هاي كليه5.سنگ هاي كوچكي كه موجب انسداد نمي شوند را نشان نمي دهد

سی تی اکن مارپیچ(اسپیرال)
سی تی اسکن مارپیچ بدون کنتراست بهترین روش تشخیص سنگ های کلیه است.این روش مدت زمانی معادل نصف سی تی اسکن های معمولی صرف میکند.با اینحال تصاویر بهتری از کلیه ها و سایر ارگانها با دید هایی متفاوت فراهم میکند.این روش علاوه بر سنگ های اسید اوریکی توانایی نشان دادن سنگهای رادیولوسنت را هم دارند.برخلاف اولترا سوند سی تی میتواند مجاری ادراری را به طور کامل نشان دهد و بین علل مختلف مسدودیت تفاوت قائل شود.سی تی اسکن میتواند سنگهایی به کوچکی 3 میلیمتر را نشان دهد.
مزاياي سی تی اسکن  1.سرعت و دقت بالا
2.مقاطع تصويري باريك كه مي‌توانند منجر بـه نـشـان دادن سـنـگ هاي كوچك در مجاري ادرار شود
3.ساختار چند بعدي و سه بعدي مجراي دفع ادرار قابل مشاهده است
4.انجام آن بسيار سريع تر ازآی وی پی است
5.ريسك هاي واكنش كنتراست با اين روش حذف مي شود
6.هـــم ســنـــگ هـــاي راديـــو لـــوسـنــت و هــم سنگ‌هاي راديو اوپك قابل مشاهده هستند
7.پرتو تابيده شده برابر يا كمتراز آی وی پی است
8.قابليت كمك به تشخيص دردهاي پهلو كه بـــا عـــوامـــل خـــارجـــي از مــجــراي ادرار ايـجــاد مي‌شوند9.تصوير برداري كامل از سيستم دفع ادرار ( شـامـل كـليه سمت مخالف) مي تواند به نحو مطلوبي در كمتر  از 5 دقيقه انجام بگيرد حال آنكه درآی وی پی نیاز به حداقل 80 دقیقه زمان است
10.نـياز به آزمايش خون جداگانه ندارد. كه بـراي بـيـمـاران اورژانـس اجازه كار سريع تر را مي‌دهد
11.تصوير برداري دقيق از سنگ ها در تصاوير محوري و تصوير اسكات سی تی در یک مد مشابه با رادیوگرافی 12.بـــا اســتــفـــاده از تــكــنـيــك نـقـشــه بــرداري كامپيوتري، سنگ هاي اسيد اوريك با درجه رقيق شدگي كم مي توانند از استر وايت و سنگ هاي اسيد اوكسالات متمايز شوند
13.مي توان از ارگان هاي مجاور هم تصوير برداري كرد
 معايب CT scan 1.توانايي تشخيص سنگ‌هاي كمياب رحمي از موكو پروتئين و فيبرها را ندارد2.عدم توانايي در تشخيص سنگ هاي كريكسيوان3.عدم تهيه اطلاعات فيبرو لوژيك صحيح از درجه انسداد در بيماران كليوي4.نمي تواند كل مجموعه را براي ارزيابي هماچوريا نمايش دهد 5.به علت نيازمند بودن به زماني براي مرور عكس ها توسط راديولوژيست يا تكنيسين منجر به اتلاف وقت مي شود
اروگرافی ترشحی ( IVU )
آزمایش اروگرافی یکی از اساسی ترین روشهای تصویربرداری از دستگاه ادراری با تزریق ماده حاجب یددار محلول در آب داخل وریدی گفته می شود ، ماده حاجب از طریق خون به کلیه ها می رسد و چون عوامل کنتراست بواسطه توبولهای کلیوی جذب دوباره نمی شود باعث افزایش غلظت ماده حاجب در ادرار می شود. این آزمایش به طور معمول با تعیین وقت قبلی بخش های رادیولوژی بهمراه آمادگی کامل بیمار انجام می شود . ولی در موارد استثنایی ممکنست بدون آمادگی تحت عنوان اروگرافی اورژانس نیز توصیه شود.
آمادگی بیمار ( Patient Preparation )
نکاتی که جهت آمادگی بیمار حائز اهمیت است شامل:
 1.عاری شدن مواد دفعی و گاز از روده ها که در اغلب سرویسهای رادیولژی با خوردن مسهل روغنی مانند روغن کرچک بمقدار 40 گرم عصر روز قبل از آزمایش استفاده می شود ، بعضی از مراکز رادیولوژی ، دو تا سه روز قبل از آزمایش بیمار را تحت رژیم غذایی کم حجم با خوردن مسهل ملایم مانند قرص بیزاکودیل روزی دو تا سه عدد قرار می دهند و سپس از نیمه شب قبل از روز آزمایش بیمار ناشتا می ماند . در مورد بیمارانی که مسهل روغنی عصر روز قبل از آزمایش میل می کنند ، باید به این نکته تأکید شود که بیمار تا قبل از خواب فعالیت قابل توجه داشته تا مسهل اثر مثبت بگذارد . در مواردی که بیمار قادر به خوردن مسهل از راه دهان نباشد ،‌ از شیاف بیزاکردیل و در نزد بیماران بستری در بیمارستان تنقیه آب و روغن زیتون استفاده می شود . اطفال و بیمارانی که همیشه اسهال دارند ، نیازی به خوردن مسهل ندارند .  2.منع استفاده از مایعات بمدت چند ساعت قبل از آزمایش در بیمارانی که عملکرد فیزیولوژیکی کلیه های آنها طبیعی است و در نتیجه باعث افزایش غلظت ماده حاجب در ادرار و مهیا ساختن تصویر ایده آل از سیستم پیلوکالیس ها می شود . ولی برای بیمارانی که مبتلا به نارسائی کلیوی و قلبی ، دیابت ، بالا بودن میزان اسید اوریک و میلوما مغز استخوان هستند و در اطفال و نوزادان که محدود کردن مایعات باعث به هم خوردن بالانس الکترولیتها می شود ، بهیچ وجه توصیه نمی شود . در آزمون پیلوگرافی رتروگراد چند ساعت قبل از آزمایش بیمار باید کاملاً هیدراته باشد .
 3.بیمارانی که سابقه حساسیت نسبت به بعضی از غذاها ( ماهی میوه ها و بعضی داروها مانند پنی سیلین) دارند ، تجویز داروی ضد حساسیت مانند آمپول هیدروکورتیزون قبل از تزریق ماده حاجب ضروری است و از داروهای حاجب با فشار اسمزی پائین و غیر آنیونی مانند امنیپاک برای آنها استفاده میشود.         4.تهیه نسخته به منظور تهیه کردن مواد حاجب ، سرنگ ، اسکالپ وین ، داروی ضد حساسیت و مسهل و تشریح آزمایش برای آگاهی و همراهی بیمار روز قبل از پرتونگاری تجویز می شود  5.اطمینان از عدم بارداری خانم ها در تمام آزمونهای رادیولژی ضروری است
 6.نصب حائل پائی و شانه ای تخت رادیولوژی و مهیا بودن داروهای اورژانس و اکسیژن الزامی است. .
آزمون IVU شرح دهنده عملکرد و ساختار سیستم ادراری می باشد. عملکرد کلیه ها با تونایی کلیه ها در فیلتر کردن ماده حاجب ازخون به ادرار بیان می شود. ساختار آناتومیکی سیستم ادراری معمولاً در پی تزریق ماده حاجب دیده می شود.
* اندیکاسیون های آزمون IVU :
1- ارزیابی توده های شکمی،‌ کیست های کلیه و تومورهای کلیه2- بررسی سنگ ادراری،‌ سنگ آهکی،‌ سنگ کلیه،‌ سنگ در مجاری ادراری3- Phyelonephritis : وجود عفونت در مجرای فوقانی ادراری که می تواند حاد یا مزمن باشد. 4- Hydrouephrosis : اتساع شکمی در اثر سیستم پیلویکالیس
5- ارزیابی اثرات ضربه
6- ارزیابی عملکرد، محل،‌ اندازه و شکل کلیه ها و حالبها
7- Renal hyper tension
کنترااندیکاسیونهای آزمون بستگی دارد به :
توانایی کلیه های بیمار در فیلتر کردن ماده حاجب از خون
تاریخچه حساسیت بیمار 
در این دسته از بیماران می توان آ‍زمون را با ماده حاجب غیر یونی انجام داد.بیمارانی که در گروه ریسک فاکتورهای ذیل قرار می گیرند به شدت کاندید هستند تا آزمون IVU را با ماده حاجب غیر یونی انجام دهند و یا اینکه توسط روش دیگری مورد بررسی قرار گیرند. این ریسک فاکتورها عبارتند از : آسم، سابقه آلرژی نسبت به ماده کنتراست،‌ circulatory disease ،‌ بیماری دریچه قلب ( cardiovascular disease ) ، ارزیابی سطح کراتینین ، دیابت Diabetes mellitus، multiple myeloma نحوه انجام آ‍زمون و تصویربرداری
بیمار باید قبل از آزمون،‌ مثانه اش را تخلیه کند و گان مخصوص بپوشد ( لباس رادیولوسنتی که هیچ تصویری برروی کلیشه ایجاد نکند ). خالی کردن مثانه به منظور جلوگیری از رقیق شدن ماده حاجب می باشد. تاریخچه بیماری، حساسیت بیمار به دارو و آ‍زمایش خون بیمار باید بررسی گردد. هر گونه نشانه ای از بالا بودن اوره و کراتینین، نشاندهنده وجود اختلال عملکرددر کلیه ها می باشد و قبل از شروع آزمون باید با پزشک مشورت کرد.
سپس آ‍زمون طبق مراحل ذیل شروع می گردد :
– بیمار بر روی تخت رادیوگرافی دراز می کشد به نحوی که خط midsagital بدن منطبق با خط میانی تخت باشد.
– تکیه گاهی ( support ) بر زیر زانوی بیمار گذاشته می شود تا با کاهش یافتن قوس کمر، بیمار در وضعیت بهتر و راحت تری قرار بگیرد.
– در مواردی که سر بیمار  بسیار پائین است و این احتمال وجود دارد که سیستم پیلوکالیس دیر پر شود،‌ تکیه گاهی ( support ) در زیر شانه های بیمار گذاشته می شود.
– قبل از تزریق ماده حاجب، عکس ساده شکم ( K.U.B ) از بیمار گرفته می شود. این کلیشه جهت بررسی Position بیمار،‌ شرایط اکسپوز و میزان آمادگی شکمی بیمار می باشد.
– ماده حاجب در ورید چین قدامی تزریق می گردد، بنابراین وسایل مورد نیاز برای تزریق (‌ مانند تورنیکه، اسکالپ وین، پنبه الکل ،‌ چسب و … ) را بر روی تخت رادیوگرافی نزدیک آرنج انتخاب شده گذاشته می شود.- مقدار ماده حاجب مورد نیاز برای بیماران جوان با وزن متوسط در حدود 30 تا 100 میلی لیتر می باشد. مقدار ماده حاجب با توجه به وزن و سن بیمار تعیین می گردد.
– مدت زمان دیده شدن ماده حاجب در کلیه ها به سرعت تزریق و وضعیت hydration بیمار بستگی دارد و در حالت طبیعی بین 2 تا 8 دقیقه بعد از تزریق،‌ دیده می شود و پرتونگاری ازکلیه ها در وضعیت AP با فیلم cm30*24 ( عرضی ) با تمرکز اشعه به زیر زائده خنجری جناغ در فاصله زمانی 10 تا 14 ثانیه پس از تزریق ( فاصله زمان گردش خون از ساعد تا کلیه ها ) انجام می شود و تصویر پارانشیم کلیوی به وضوح رویت می شود.
ماده حاجب ابتدا در نفرونها دیده می شود،‌ این مرحله را فاز نفروگرام می نامند. در حالیکه ماده حاجب از کلیه ها فیلتر می شود می توان آن را در سیستم پیلوکالیس کلیه ها دید. دیده شدن این فاز، 15 تا 20 دقیقه طول می کشد، البته این زمان در بین بیماران مختلف،‌ متفاوت می باشد. نمای روتین در IVU، نمای (supine ) AP می باشد و 30 ثانیه بعد از تزریق اولین کلیشه با فیلم cm 24*30 از کلیه ها تهیه می شود، در این کلیشه فاز نفروگرام دیده می شود.در برخی از بیماران علاوه بر نمای AP از نماهای دیگر جهت بهتر نمایان شدن سیستم ادراری و جهت افتراق دادن آناتومی نرمال از شرایط پاتولوژیکی،‌استفاده می شود.
در بررسی های مثانه، کلیشه ای تحت عنوان پورتروگرام تخلیه تهیه می شود. بدین منظور بیمار به دستشویی فرستاده می شود و کلیشه ای بعد از خالی کردن مثانه تهیه میشود ( P.V.C ). این کلیشه جهت بررسی باقیمانده ادرار ( residu )، نمایان شدن تومورهای کوچک و بررسی بزرگی پروستات تهیه می گردد.پس از اینکه تمامی عکسبرداری های مورد نیاز انجام شد،‌ بیمار می تواند بخش رادیولوژی را ترک نماید. ماده کنتراست در خون بیمار باقی می ماند و توسط کلیه ها فیلتر خواهد شد. بعضی از پزشکان توصیه می کنند بیمار تا چند روز بعد از آزمون مایعات بیشتری بنوشد تا ماده حاجب از خون خارج گردد. پرتونگاری از حفره لگن جهت تخلیه مثانه ( PVC ) با فیلم 24*18 یا 30*24 سانتی متر در وضعیت AP با چرخش تیوب 15 درجه بطرف پا، با تمرکز اشعه cm 5 بالاتر از سمفیز پوپیس به منظور مطالعه باقیمانده ادراری ،‌ تومورهای مثانه و دیورتیکول مجرای ادراری در خانمها صورت می گیرد. نمای AP   ) Anterior Posterior )
کاست43*35
بیمار بر روی تخت رادیوگرافی بصورت supine ( طاقباز ) دراز می کشد وکلیشه آمادگی بیمار ( scout ) تهیه می گردد. ممکن است یک کلیشه ایستاده از شکم جهت بررسی مکان و وضعیت کلیه ها و میزان اپاسیفیه مثانه تهیه شود. هم چنین بمنظور بهتر نمایان شدن انتهای حالبها و ناحیه vesico ureteral ، تخت به حالت ترند لنبورگ قرار گرفته و کلیشه AP از شکم بیمار تهیه می شود.
وضعیت بیمار
بیمار در وسط تخت دراز می کشد به نحوی که خط میانی بدن ( mid sagital ) بر خط وسط تخت منطبق باشد. بازوهای بیمار به نحوی در کنار برش قرار می گیرد که بر روی کلیشه ، سایه ایجاد نکند. برای راحتی بیمار،‌ تکیه گاهی ( support ) بر زیر زانوهایش قرار می گیرد و مرکز اشعه در حد ایلیاک ( Iliac Crests ) سانتر می شود. اگر بیمار بسیار بلندتر باشد،‌ دو سری اکسپوز انجام میشود : 1- کاست inch 13*17 برای عکسبرداری از کلیه ها و حالبها   2- کاست cm30*24 برای عکسبرداری از مثانه که در ان نما تمرکز اشعه 2 تا 3 اینچ ( cm 5-7 ) بالاتر از لبه فوقانی سمفیزپوبیس می باشد. بیمار باید در هنگام اکسپوز نفس خود را حبس نماید.
در کلیشه AP استاندارد؛ کلیه ها ، حالبها و مثانه بطور کامل دیده می شود. در بیماران هیدرونفروز که حالبها دیرتر پر می شوند از نمای( PA prone ) استفاده می گردد ، زیرا در نمای فوق حالبها و سیستم پیلوکالیس بهتر پر می شود.
در این آ‍زمون برای تمامی کلیشه ها باید از مارکر زمان ( time marker ) استفاده کرد. این مارکر مدت زمان سپری شده از تزریق ماده حاجب را نشان می دهد.
کلیشه های تکمیلی
1- AP oblique projection ( RPO and LPO position )
وقتی بیمار بصورت طاقباز برروی تخت دراز کشیده، هر دو کلیه در وضعیت آناتومیکی مایل ( oblique ) قرار دارند. برای بررسی کلیه ها در وضعیت روبرو، بیمار از حالت supine 30 درجه می چرخد، سانتر اشعه در سطح Iliac crest می باشد و از کاست inch 17*14 استفاده می گردد. کلیه سمت بالا آمده بر سطح افق عمود می گردد و کلیه سمت نزدیکتر به فیلم به صورت کاملاً supine قرار می گیرد. این تصاویر جهت مطالعه چرخش و جابجایی ناشی از فشار تومورها و جداکردن تصاویر یا لکه های آهکی مشکوک توصیه می شود. 2-  Lateral Projection ) R or position )
بیمار به صورت نیمرخ روی پهلوی راست یا چپ دراز می کشد، هر دو دست از آرنج تا کرده در زیر سر می گذارد و پاها کاملاً برروی هم قرار می گیرند. بمنظور راحتی بیمار، تکیه گاهی ( support ) بین دو زانو گذاشته می شود. تمرکز اشعه در سطح Iliac crest و برروی کاست inch 17*14 می باشد. بیمار باید در هنگام اکسپوز نفس خود را حبس نماید.
این نما جهت بررسی موقعیت سیستم ادراری مانند چرخش کلیه ها، جابجایی کلیه ها در اثر فشار خارجی، توده های تومور و تعیین محل مناطق آهکی می باشد.
3- Lateral Projection(Dorsal Decubitus Position )
بیمار بر روی تخت رادیوگرافی بصورت طاقباز ( supine ) دراز می کشد، هر دو دست را بالا آورده و بر زیر سرمی گذارد. کاست گریددار ( inch 17*14 ) در پهلوی راست یا چپ بیمار قرار میگیرد و اشعه افقی در سطح Iliac crest برروی خط mid cronal سانتر میشود. بیمار باید در هنگام اکسپوز نفس خود را حبس نماید.
* نمای فوق در سال 1957 توسط Rolleston و Reay جهت بررسی uretero pelvis junction در افراد هیدرونفروز پیشنهاد گردید.
فیلم cross table Lateral برای مطالعه محل اتصال حالب به لگنچه( uretero pelvis junction ) در مواقعی که هیدرونفروز وجود دارد، بیمار در وضعیت supine ثابت شده و در نتیجه توده های خارج کلیوی در پهلو، مربوط به داخل یا خارج صفاقی یا جابجایی قدامی غیر طبیعی کلیه ها و حالبها مورد مطالعه قرار می گیرند. 4- AP-Trendlenburg’s position
از تمام دستگاه ادراری به منظور مطالعه ثلث دیستال و قسمت پایانی حالبها، ناحیه اسفتگتر مثانه به مجرای ادراری و در مواردی که از کمپرسور بعللی نمیتوان برای مسدود کردن حالب تحتانی استفاده نمود، پرتونگاری می شود.
5- توموگرافی در مواردی که مشکوک به سایه های بین لایه ای در جریان اروگرافی وجود داشته باشد،‌ از پارانشیم کلیوی ( Nephrotomography ) و سیستم پیلوکالیسها ( Nephrougraphy ) در مقاطع 5 تا 9 سانتیمتر توصیه می شود.
6- AP-axial با چرخش تیوب 30 درجه بطرف پا به منظور خارج ساختن کلیه ها از روی تصاویر مواد دفعی کولون عرضی
7- فیلم Prone Abdomen بخصوص در موارد تعیین محل انسداد ناشی از سنگهای ادراری که منجر به هیدرونفروز و هیدروپورتر می شود و مطالعه طول حالبها در جریان آزمایش اروگرافی توصیه می شود.
8- کلیشه های تاخیری که ممکن ات یکساعت تا 24 ساعت پس از تزریق ماده حاجب برای مشخص کردن محل انسداد که اغلب در وضعیت prone انجام می شود.

بخش دوم:مروری بر مطالعات انجام شده
1.مطالعات داخلی
در ایران تنها یک مطالعه در این زمینه توسط آقای دکتر محمدرضا محمدی فلاح و همکارانشان (6)(پیوست 1)در بیمارستان امام خمینی ارومیه انجام گرفت که از نظر روش انجام مطالعه بسیار مشابه مطالعه ما بوده است .در آن مطالعه 25 بیماری که به علت درد حاد پهلو مراجعه کرده بودند در یک روز هم IVP و هم CT KUB برایشان انجام شد که در نهایت تمام مواردی که CT یا IVP به تشخیص خاصی میرسید تشخیصی به حساب می آمد.در این مطالعه در نهایت CT در 100درصد موارد تشخیص سنگ را به درستی داده و در 100 درصد موارد نیز عدم وجود سنگ را درست تشخیص داده است .از طرفی در آن مطالعه IVP در 70 درصد موارد تشخیص سنگ را داده است و در 76 درصد موارد برای رنال کولیک تشخیصی بوده است .در مطالعه آقای دکتر فلاح از همان ابتدا 7 مورد که سنگ یا یافته پاتولوژی دیگری نداشتند از مطالعه خارج شدند اما در مطالعه ما افرادی که رنال کولیک داشنند بدون توجه به وجود سنگ یا پاتولوژی وارد مطالعه شدند .لذا در مطالعه ما از بین مواردی که سنگ وجود داشت IVP در 65% موارد تشخیص سنگ را داد اما در کل در 48.1% در افراد مورد مطالعه ما تشخیص سنگ توسط IVP داده شد و در 52% موارد IVP تشخیصی بوده است .در مورد CT نیز در کل در 74.1 % تشخیص سنگ داده شد و در 84.1% نیز CT برای رنال کولیک تشخیصی بوده است.
2.مطالعات خارجی
در مطالعه ی آقای چن و همکارانش (10) حساسیت CT برای تشخیص علت رنال کولیک 96% بوده است که این تفاوت با مطالعه ما (100% در موارد وجود پاتولوژی و 84.1% در مجموع )شاید به علت نحوه انتخاب بیماران باشد.
مطالعه دیگری توسط آقای چاو دوری (پیوست3)و همکارانش در سال 2007 انجام شد(4)این مطالعه به طور گذشته نگر روی 500 مورد مشکوک به رنال کولیک با هدف جابه جایی کامل CT KUB با IVP انجام شد.در این مطالعه ریت مثبت برای سنگ ادراری 44% و ریت منفی 46% بود و 12% هم یافته های دیگری داشتند.که به نظر این تفاوت بالا در نتایج به علت نحوه انجام مطالعه بوده است.اما در نهایت این مطالعه توصیه به جایگزینی CT با IVP را کرده است.
مطالعه دیگری توسط آقای وانگ و همکارانشان(پیوست 4) در سال 2008 انجام شد(5) که این مطالعه نیز از نظر روش انجام و نتایج مشابه مطالعه ما بوده است .در این مطالعه در طول یکسال 82 بیمار را که به علت رنال کولیک به اورژلنس مراجعه کرده بودند را در یک روز برایشان CT و IVP همزمان انجام شد.که نهایتا حساسیت تشخیص سنگ برای CT 98.5% و برای IVP 59.1% بوده است.
مطالعه دیگری مشابه مطالعه آقای چاو دوری در سال 2009 توسط آقای جو و همکارانشان (پیوست 2)انجام شد(3) که در این مطالعه همانند مطالعه آقای چاو دوری به طور گذشته نگر 500 مورد CTرا که در بیماران مشکوک به رنال کولیک انجام شده بود مورد بررسی قرار گرفت که در نهایت CT در 50 درصد موارد برای سنگ تشخیصی بوده است. این مطالعه نیز نهایتا توصیه به جایگزینی CT با IVP کرده است.
فصل سوم
مواد و روش کار
تشخیص سنگ های ادراری به عنوان اولین قدم در درمان آنها حائز اهمیت است.به همین علت انتخاب روشی مناسب با ضریب اطمینان بالا جهت تشخیص سنگ هم به پزشک و هم به بیمار کمک شایانی خواهد کرد.این مطالعه نوعی مطالعه توصیفی _ مقطعی است که در آن طی حدودیک سال ونیم بیمارانی که بنابر صلاحدید پزشک معالج(اورولوژیست)نیاز به IVP پیدا کردند انتخاب و پس از اخذ رضایت نامه جهت شرکت در مطالعه جهت انجام CT kub و IVP همزمان به مرکز طب آزما قم ارجاع داده شدند.اطلاعات imaging این افراد در این مرکز دخیره و پس از گزارش رادیولوژیست محترم،این گزارش به همراه اصل کلیشه های CT و IVP جهت بررسی اطلاعات از سرور مرکز تحویل گرفته میشد. این افراد بعد از انجام imaging از جهت عوارض هر کدام از روش های تشخیصی فالوآپ شدند.در این مطالعه gold standard جهت تشخیص سنگ در افراد تحت مطالعه،دفع سنگ از مجرای ادراری یا خارج کردن و به دست آوردن سنگ به روش های درمانی موجود بود.در نهایت اطلاعات به دست آمده برمبنای متغیرهای موجود توسط نرم افزار آماری spss مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
متغیرهای این مطالعه شامل این موارد است:
مشخصات متغیرها کمی کیفی نقش تعریف عملی
روش اندازه گیری واحد اندازه گیری
پیوسته گسسته اسمی رتبه ای 1.تشخیصی بودن CT KUB
* اصلی گزارش رادیولوژی
هست – نیست
2.تشخیصی بودن IVP
* اصلی
گزارش رادیولوژی
هست – نیست
3.اندازه سنگهای سیستم ادراری
* اصلی
روش volumetric در سونوگرافی سانتیمتر مکعب
4.اوپسیته سنگ
* اصلی
مشاهده بر اساس KUB رادیولوسنت – رادیو اوپک
5.جنسیت
* زمینه ای فنوتیپ فرد
مرد – زن
6.سن
* زمینه ای مشاهده شناسنامه سال
7.هزینه رادیوگرافی
* اصلی گزارش مرکز رادیولوژی ریال
8.اطلاعات آناتومیک بدست آمده از CT * اصلی گزارش رادیولوژیست توده – آبسه – ناهنجاری آناتومیک- پانکراتیت – ضخامت جداره احشا
9.اطلاعات آناتومیک بدست آمده از IVP * اصلی گزارش رادیولوژیک توده – آبسه- ناهنجاری آناتومیک – پانکراتیت – ضخامت جدار احشا
10.عوارض رادیولوژی * اصلی معاینه پزشک دارد – ندارد
فصل چهارم
نتایج
در این مطالعه 27 نفر وارد شدند که 17 نفر آنها مرد و 10 نفر زن بودند،لذا 63% ازافراد شرکت کننده مرد و 37% آنها زن بودند.
جدول 1- 4 : جنسیت افراد در جمعیت مورد بررسی
فراوانی تجمعی درصد فراوانی فراوانی 63 63 17 مرد
100 37 10 زن
100 27 مجموع

نمودار 1- 4 : جنسیت افراد در جمعیت مورد بررسی
کوچکترین فرد شرکت کننده در این مطالعه یک خانم 17 ساله و مسن ترین فرد آقایی 67 ساله بودند.میانگین سنی افراد شرکت کننده 44.6 با انحراف معیار 13.4 بوده است.
هم چنین در این مطالعه کوچکترین سنگ 1.00 میلیمتر و بزرگترین 50 میلیمتر بوده است.میانگین قطر سنگها 14.85 با انحراف معیار 12.5 بوده است.
جدول 2-4: جدول توزیع فراوانی سن و قطر سنگ در جمعیت مورد بررسی
فراوانی حداقل حداکثر میانگین انحراف معیار
سن 27 17 67 44.63 13.4
قطر سنگ 27 1 50 14.9 12.5
از 27 موردی که وارد مطالعه ما شدند ،7 مورد سنگی وجود نداشت (25.9%)، در مابقی موارد 12 مورد از سنگها (44.4%) اوپک و 8 مورد سنگها نان اوپک(29.6%) بودند.به عبارتی در این مطالعه از 20 موردی که سنگ وجود داشت 60% موارد اوپک و 40% مابقی نان اوپک بوده اند.
جدول 3-4: فراوانی و درصد فراوانی سنگهای اوپک و نان اوپک در جمعیت مورد بررسی
فراوانی تجمعی درصد فراوانی فراوانی 25.9 25.9 7 بدون سنگ
70.4 44.4 12 اوپک
100 29.6 8 نان اوپک
100 27 مجموع

نمودار 2-4: فراوانی سنگهای اوپک ، نان اوپک و بدون سنگ در زن و مرد
جدول 4-4:فراوانی و درصد فراوانی سنگ های اوپک و نان اوپک در موارد وجود سنگ
فراوانی تجمعی درصد فراوانی فراوانی 60 60 12 اوپک
100 40 8 نان اوپک
100 20 مجموع

نمودار 3-4: فراوانی سنگهای اوپک و نان اوپک در جمعیت مورد بررسی

نمودار4-4: درصد فراوانی سنگهای اوپک و نان اوپک در موارد وجود سنگ
از 27 مورد انجام سی تی هیچ عارضه ای گزارش نشد لذا سی تی در 100% موارد بی عارضه بود.
جدول 5-4: فراوانی و درصد فراوانی عوار ض سی تی در جمعیت مورد بررسی
فراوانی تجمعی درصد فراوانی فراوانی 100 100 27 بدون عارضه
از 27 مورد انجام آی وی پی تنها یک مورد کهیر گزارش شد که با درمانهای معمول بهبودی حاصل شد.به عبارتی در 3.7 % کهیر عارضه ی آی وی پی در مطالعه مابود ودر 96.3% عارضه ای وجود نداشت.
جدول 6-4: فراوانی و درصد فراوانی عوار ض آی وی پی در جمعیت مورد بررسی
فراوانی تجمعی درصد فراوانی فراوانی 96.3 96.3 26 بدون عارضه
100 3.7 1 کهیر
100 27 مجموع

نمودار5-4: فراوانی عوار ض آی وی پی در جمعیت مورد بررسی
در این مطالعه به روش استاندارد طلایی تشخیصی ما از 27 مورد ،20 نفر سنگ داشته اند که سی تی تمام 20 مورد را تشخیص داده است و در 7 مورد باقی مانده سنگی از بیمار به دست نیامده است.لذا در مجموع در این مطالعه در 74.1% سی تی یشخیص سنگ را داده است.و در 25.9% سنگی توسط سی تی یافت نشده است.
جدول7-4: فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ در سی تی
فراوانی درصد فراوانی فراوانی تجمعی
تشخیص سنگ 20 74.1 74.1
بدون تشخیص سنگ 7 25.9 100
مجموع 27 100 جدول 8-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط CT در موارد وجود سنگ
فراوانی درصد فراوانی فراوانی تجمعی
تشخیص سنگ 20 100 100
بدون تشخیص سنگ 0 0 100
مجموع 20 100
نمودار 6-4:فراوانی تشخیص سنگ توسط CT در جمعیت مورد بررسی
در مورد آی وی پی از 27 نفر در 13 مورد تشخیص سنگ داده شد و در 14 مورد سنگی یافت نشده است .لذا در این روش در مجموع 48.1 درصد تشخیص سنگ داده شد و در 51.9 درصد سنگی یافت نشده است.
جدول9-4: فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ در آی وی پی در جمعیت مورد بررسی
فراوانی درصد فراوانی فراوانی تجمعی
تشخیص سنگ 13 48.1 48.1
بدون تشخیص سنگ 14 51.9 100
مجموع 27 100 از 20 مورد سنگ در مطالعه ما IVP 13 مورد یعنی 65% موارد را تشخیص و 7 مورد (35%) را تشخیص نداد.
جدول 10-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط IVP در موارد وجود سنگ
فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی تجمعی
تشخیص سنگ 13 65 65
عدم تشخیص سنگ 7 35 100
مجموع 20 100
نمودار 7-4:فراوانی تشخیص سنگ توسط IVP در جمعیت مورد بررسی

نمودار 8-4:درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط IVP در موارد وجود سنگ
جدول 11-4:مقایسه نتایج CT و IVP در مورد تشخیص سنگ
ivpDx * ctDx Crosstabulation
ctDx Total
diagnostic non diagnostic ivpDx diagnostic Count 13 0 13
% within ivpDx 100.0% .0% 100.0%
% within ctDx 65.0% .0% 48.1%
non diagnostic Count 7 7 14
% within ivpDx 50.0% 50.0% 100.0%
% within ctDx 35.0% 100.0% 51.9%
Total Count 20 7 27
% within ivpDx 74.1% 25.9% 100.0%
% within ctDx 100.0% 100.0% 100.0%
در این مطالعه از 27 بیمار در 20 مورد از طریق استاندارد طلایی تشخیص سنگ به دست آمد،که تمام این 20 مورد در سی تی تشخیص داده شدند یعنی در 100% مواردی که سنگ وجود داشت سی تی تشخیصی بود.در 7 مورد باقی مانده که سنگی وجود نداشت سی تی نیز تشخیص سنگ نداده است،یعنی سی تی در 100% موارد نیز عدم وجود سنگ را تشخیص داده است.
در مورد آی وی پی از 20 موردی که سنگ به دست آمده است تنها 13 مورد آن را تشخیص داده است یعنی 65% مواردی که سنگ وجود داشته را آی وی پی تشخیص داده است و در 7 موردی که سنگ وجود داشته تشخیص نداده است به عبارتی در 35% موارد آی وی پی تشخیص سنگ را نداده است.هم چنین در 7 موردی که سنگ وجود نداشته است آی وی پی نیز تشخیص سنگ نداده است.
از طرفی تمامی 13 موردی را که آی وی پی به درستی تشخیص سنگ داده است توسط سی تی تشخیص داده شده (65%) اما از 20 موردی که سی تی تشخیص سنگ داده 7 مورد آن را آی وی پی نتوانسته تشخیص سنگ بدهد.(35%)

نمودار 9-4:درصد فراوانی تشخیص سنگ توسط CT وIVP در موارد وجود سنگ
فرضیه H0:بین سی تی و آی وی پی در تشخیص سنگ های ادراری اختلاف معنی دار وجود ندارد
فرضیه H1:بین سی تی و آی وی پی در تشخیص سنگ های ادراری اختلاف معنی دار وجود دارد.
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability
Pearson Chi-Square 8.775a 1 .003 .006 .004 Continuity Correctionb 6.365 1 .012 Likelihood Ratio 11.495 1 .001 .006 .004 Fisher’s Exact Test .006 .004 Linear-by-Linear Association 8.450c 1 .004 .006 .004 .004
N of Valid Cases 27 a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.37.
b. Computed only for a 2×2 table
c. The standardized statistic is 2.907.
با توجه به P VALUE >0.05 لذا فرضیه صفر رد میشود پس بین سی تی و آی وی پی در تشخیص سنگ های ادراری اختلاف معنی دار وجود دارد.
جدول 12-4: فراوانی و در صد فراوانی تشخیص سنگهای زیر 5 و بالای 5 میلیمتر توسط CT

با توجه به جدول فوق از 20 موردی که سنگ با استاندارد طلایی به دست آمده است 100% موارد را سی تی تشخیص داده است .از این 20 مورد سنگ ،14 مورد (70%) بالای 5 میلیمتر و 6 مورد (30%) زیر 5 میلیمتر بوده است.لذا سی تی 100% سنگهای زیر 5 میلیمتر و 100% سنگ های بالای 5 میلیمتر را تشخیص داده است.از طرفی درتمامی 7 موردی که با استاندارد طلایی سنگی به دست نیامده ،سی تی نیز تشخیص سنگ نداده.
جدول 13-4: فراوانی و در صد فراوانی تشخیص سنگهای زیر 5 و بالای 5 میلیمتر توسط IVP
ivpDx * diag.new Crosstabulation
diag.new Total
.00 <5 >5 ivpDx diagnostic Count 0 2 11 13
% within ivpDx .0% 15.4% 84.6% 100.0%
% within diag.new .0% 33.3% 78.6% 48.1%
non diagnostic Count 7 4 3 14
% within ivpDx 50.0% 28.6% 21.4% 100.0%
% within diag.new 100.0% 66.7% 21.4% 51.9%
Total Count 7 6 14 27
% within ivpDx 25.9% 22.2% 51.9% 100.0%
% within diag.new 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
در مورد آی وی پی کلا 13 مورد تشخیص سنگ داده شده است(48.1%).اما از 20 موردی که سنگ وجود داشته است 65% را تشخیص داده.از 14 موردی که تشخیص سنگ توسط آی وی پی داده نشده ،7 موردی ستگی به دست نیامده.
از 14 مورد سنگ بالای 5 میلیمتر آی وی پی 11 مورد معادل 78.6% را تشخیص داده و3 مورد(21.4%)راتشخیص نداده است.هم چنین از 6 مورد سنگ زیر 5 میلیمتر آی وی پی 2 مورد معادل 33.3% را تشخیص داده و 4 مورد مابقی را (66.7%) تشخیص نداده است.
جدول14-4: فراوانی و درصد فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده از سی تی
infCT
فراوانی درصد فراوانی Valid Percent درصد فراوانی تجمعی
Valid none 5 18.5 18.5 18.5
upjo 2 7.4 7.4 25.9
cyst 1 3.7 3.7 29.6
horses kidney 1 3.7 3.7 33.3
ectopic kidney 1 3.7 3.7 37.0
extra renal pelvis 1 3.7 3.7 40.7
mass 2 7.4 7.4 48.1
hydronephrose 12 44.4 44.4 92.6
cyst and hydronephrose 2 7.4 7.4 100.0
Total 27 100.0 100.0 در سی تی به جز سنگ از 27 نفری که وارد مطالعه شدند،در 5 مورد (18.5%) اطلاعات دیگری به دست نیامد،در 2 مورد (7.4%) upjo در 1 مورد (3.7%)کیست،در 1 مورد کلیه نعل اسبی ،در 1 مورد کلیه اکتوپیک ،در 1 مورد اکسترا رنال پلویس ،در 2 مورد (7.4%) توده ،در 12 مورد(44.4%) هیدرونفروز و در 2 مورد هم کیست و هم هیدرونفروز گزارش شد.

نمودار10-4: فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده از سی تی
جدول 15-4:فراوانی و درصد فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده ازآی وی پی
infIVP
فراوانی درصد فراوانی Valid Percent درصد فراوانی تجمعی
Valid none 13 48.1 48.1 48.1
petose 1 3.7 3.7 51.9
upjo 2 7.4 7.4 59.3
horses kidney 1 3.7 3.7 63.0
hydronephrose 9 33.3 33.3 96.3
hip DJD 1 3.7 3.7 100.0
Total 27 100.0 100.0 در آی وی پی از 27 موردی که وارد مطالعه ما شدند غیر از سنگ در 13 مورد (48.1%)یافته دیگری وجود نداشت ،در 1 مورد پتوز (3.7%) ، در 2 مورد upjo (7.4%) ،در 1 مورد کلیه نعل اسبی (3.7%) ،در 9 مورد هیدرو نفروز (33.8%) و در 1 مورد نیز DJD هیپ گزارش شده بود.

نمودار11-4: فراوانی اطلاعات آناتومیکی به دست آمده ازآی وی پی
جدول 16-4:مقایسه نتایج سی تی و آی وی پی در مورد اطلاعات آناتومیک به دست آمده
infIVP Total
none petose upjo horses kidney hydronephrose hip DJD infCT none Count 4 0 0 0 0 1 5
% within infCT 80.0% .0% .0% .0% .0% 20.0% 100.0%
% within infIVP 30.8% .0% .0% .0% .0% 100.0% 18.5%
upjo Count 0 0 2 0 0 0 2
% within infCT .0% .0% 100.0% .0% .0% .0% 100.0%
% within infIVP .0% .0% 100.0% .0% .0% .0% 7.4%
cyst Count 1 0 0 0 0 0 1
% within infCT 100.0% .0% .0% .0% .0% .0% 100.0%
% within infIVP 7.7% .0% .0% .0% .0% .0% 3.7%
horses kidney Count 0 0 0 1 0 0 1
% within infCT .0% .0% .0% 100.0% .0% .0% 100.0%
% within infIVP .0% .0% .0% 100.0% .0% .0% 3.7%
ectopic kidney Count 1 0 0 0 0 0 1
% within infCT 100.0% .0% .0% .0% .0% .0% 100.0%
% within infIVP 7.7% .0% .0% .0% .0% .0% 3.7%
extra renal pelvis Count 1 0 0 0 0 0 1
% within infCT 100.0% .0% .0% .0% .0% .0% 100.0%
% within infIVP 7.7% .0% .0% .0% .0% .0% 3.7%
mass Count 2 0 0 0 0 0 2
% within infCT 100.0% .0% .0% .0% .0% .0% 100.0%
% within infIVP 15.4% .0% .0% .0% .0% .0% 7.4%
hydronephrose Count 3 1 0 0 8 0 12
% within infCT 25.0% 8.3% .0% .0% 66.7% .0% 100.0%
% within infIVP 23.1% 100.0% .0% .0% 88.9% .0% 44.4%
cyst and hydronephrose Count 1 0 0 0 1 0 2
% within infCT 50.0% .0% .0% .0% 50.0% .0% 100.0%
% within infIVP 7.7% .0% .0% .0% 11.1% .0% 7.4%
Total Count 13 1 2 1 9 1 27
% within infCT 48.1% 3.7% 7.4% 3.7% 33.3% 3.7% 100.0%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
بر اساس جدول فوق از 27 بیمار مورد مطالعه قرار گرفته شده در ct غیر از سنگ در 5 مورد چیزی گزارش نشده است(18.5%)، که از این 5 مورد در IVP 4 مورد چیزی گزارش نشده (80%) و در 1مورد DJD گزارش شده است(20%)
2 مورد در CT ،upjo گزارش شده است (7.4%) ،که IVP نیز هر دو مورد را upjo گزارش کرده است.(100%)
1مورد در CT کیست گزارش شده (3.7%)که در این یک مورد در IVP چیزی گزارش نشده.(0%)
1مورد در CT کلیه نعل اسبی گزارش شده (3.7%)که IVP نیز کلیه نعل اسبی گزارش کرده است(100%).
1مورد در CT کلیه اکتوپیک گزارش شده (3.7%) که IVP در این مورد چیزی گزارش نکرده است.(0%)
1 مورد در CT اکسترا رنال پلویس گزارش شده (3.7%) که در IVP در این مورد چیزی گزارش نشده است(0%).
2 مورد در CT توده گزارش شده است(7.4%) که در این دو مورد IVP چیزی گزارش نکرده است(0%).
12 مورد در CT هیدرونفروز گزارش شده(44.4%) که IVP در 8مورد آن (66.7%)هیدرونفروز گزارش کرده ،در 1مورد پتوز گزارش کرده(8.3%) و در 4 مورد چیزی گزارش نکرده است(25%).
2مورد در CT همزمان کیست و هیدرونفروز گزارش شده(7.4%) که در یک مورد IVP فقط هیدرونفروز گزارش کرده ودر یک مورد چیزی گزارش نشده است50%).
از طرف دیگر در IVP غیر از سنگ در 13 مورد چیزی گزارش نشده (48.1%) که از این 13 مورد در 4 مورد نیز CT یافته ای غیر از سنگ نداشته (30.8%)، در1 مورد کیست (7.7%)، در 1مورد کلیه اکتوپیک (7.7%) ، در 2 مورد توده (15.4%) ،در 3 مورد هیدرونفروز (23.1%) ودر یک مورد نیز کیست به همراه هیدرونفروز گزارش کرده است(7.7%)
در 1مورد IVP پتوز گزارش کرده است (3.7%) که در این یک مورد CT هیدرونفروز گزارش کرده است(0%).
در 2مورد درIVP ،upjo گزارش شده (7.4%)که CT نیز این دو مورد را upjo گزارش کرده است(100%).
در 1مورد IVP کلیه نعل اسبی گزازش شده است(3.7%) که CT نیز همان را گزارش کرده است(100%).
در 9مورد IVP هیدرونفروز گزارش کرده است(33.3%) که در 8 مورد آن CT هیدرونفروز (88.9%) ودر یک مورد هیدرونفروز به همراه کیست گزارش شده است(11.1%)
در 1مورد IVP ،DJD گزارش کرده که در این مورد CT یافته ای نداشته است(0%)
جدول 17-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سایر علل درد حاد پهلو توسط CT
ct.Ivp.Dx * infCT.new Crosstabulation
infCT.new Total
non.diag ston.DX other.Dx ct.Ivp.Dx diag Count 5 13 2 20
% within ct.Ivp.Dx 25.0% 65.0% 10.0% 100.0%
% within infCT.new 62.5% 92.9% 40.0% 74.1%
non.diag Count 3 1 3 7
% within ct.Ivp.Dx 42.9% 14.3% 42.9% 100.0%
% within infCT.new 37.5% 7.1% 60.0% 25.9%
Total Count 8 14 5 27
% within ct.Ivp.Dx 29.6% 51.9% 18.5% 100.0%
% within infCT.new 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
بر اساس جدول فوق در کل در 5 مورد از 27 نفری که وارد مطالعه شدند یافته های CT ما را به تشخیص دیگری غیر از سنگ رساند(18.5%)(2 مورد upjo ،2 مورد توده و یک مورد کیست) که از این 5 مورد در 2مورد سنگ همزمان هم وجود داشت(40%) ودر 3مورد سنگی وجود نداشت(60%)
جدول 18-4:فراوانی و درصد فراوانی تشخیص سایر علل درد حاد پهلو توسط IVP

ct.Ivp.Dx * infIVP.new Crosstabulation
infIVP.new Total
non.diag ston.DX other.Dx ct.Ivp.Dx diag Count 11 8 1 20
% within ct.Ivp.Dx 55.0% 40.0% 5.0% 100.0%
% within infIVP.new 68.8% 88.9% 50.0% 74.1%
non.diag Count 5 1 1 7
% within ct.Ivp.Dx 71.4% 14.3% 14.3% 100.0%
% within infIVP.new 31.3% 11.1% 50.0% 25.9%
Total Count 16 9 2 27
% within ct.Ivp.Dx 59.3% 33.3% 7.4% 100.0%
% within infIVP.new 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
از 27 نفری که وارد مطالعه شدند IVP در 2 مورد (7.4%)ما را به تشخیصی غیر از سنگ رساند،(هر دو upjo)که در یک مورد آن (50%) سنگ همزمان نیز وجود داشته ودر یک مورد سنگی وجود نداشته است.
فصل پنجم
بحث و نتیجه گیری
در این مطالعه 27 نفر به علت رنال کولیک همزمان CT KUB و IVP برایشان انجام شد که از این تعداد20 نفر در پیگیری ها و اعمال جراحی انجام شده(استاندارد طلایی تشخیص سنگ در این مطالعه)دارای سنگ بوده اند.در مجموع در این مطالعه 63% مرد و 37% زن بوده اند.ازمجموع 20 موردی که سنگ وجود داشت 7 نفر زن و 13 نفر مرد بوده اند.به عبارتی در این مطالعه 35% خانم ها و 65% آقایان سنگ داشته اند.که این نشان از شیوع بالاتر سنگ در آقایان و اهمیت تشخیص به خصوص در مورد این جنس است.این مسئله در بسیاری از مطالعات انجام شده در مورد سنگ به چشم میخورد و نتایج ما شباهت به بسیاری از مطالعات دارد(7و8و9). من جمله در مطالعه گشاده رو و همکارانش 66/60% نمونهها مرد و 4/39% آنها زن بوده اند .همچنین از 20 مورد سنگ 12 مورد آن(60%) اوپک و 8 موردآن (40%) نان اوپک بوده اند.در این مطالعه از 27 مورد انجام CT عارضه ای گزارش نشد اما در 1 مورد در IVP کهیر گزارش شد که با درمان های معمول بهبود حاصل شد.این نشان از عارضه ی محدود در هر دو روش به خصوص CT دارد.در مجموع از 27نفری که به علت رنال کولیک مراجعه کرده بودند CT در20مورد معادل 74.1% تشخیص سنگ داد اما IVP تنها در 13 مورد معادل48.1% تشخیص سنگ داد.که این مقادیر از نظر آماری(P VALUE = 0.03) معنادار بوده و نشان از دقت تشخیصی بالای CT در تشخیص سنگ دارد.با این وجود از مجموع 20موردی که با استاندارد طلایی سنگ به دست آمد CT در 100% موارد تشخیص سنگ داد و در 7 مورد باقیمانده که سنگی به دست نیامد CT نیز تشخیص سنگ نداد. به عبارتی CT KUB در 100% موارد درست تشخیص داده است.این نتایج با مطالعه مشابهی که دکترمحمدی فلاح دربیمارستان امام خمینی (ره)به همراه همکاران خود انجام دادند (6)کاملا مشابه است چرا که در آن مطالعه نیز حساسیت CT در تشخیص سنگ و عدم تشخیص سنگ 100% بوده است. از سوی دیگر IVP از 20مورد سنگ 13 مورد آن را تشخیص داده است و 7 مورد سنگ را تشخیص نداده است ،به عبارتی IVP 65% موارد سنگ را در این مطالعه تشخیص داده و 35%موارد را تشخیص نداده است.نتیجه ای که نزدیک به مطالعه دکتر محمدی فلاح و همکارانش است که در آن مطالعه حساسیتIVP در تشخیص سنگ 70% گزارش شده.هم چنین نتایجه مطالعه ما مشابه نتایج مطالعات خارجی نیز بوده است. در مطالعه ی آقای چن و همکارانش (10) حساسیت CT برای تشخیص علت رنال کولیک 96% بوده است که این تفاوت با مطالعه ما (100% در موارد وجود پاتولوژی و 84.1% در مجموع )شاید به علت نحوه انتخاب بیماران باشد.
مطالعه دیگری توسط آقای چاو دوری (پیوست3)و همکارانش در سال 2007 انجام شد(4)این مطالعه به طور گذشته نگر روی 500 مورد مشکوک به رنال کولیک با هدف جابه جایی کامل CT KUB با IVP انجام شد.در این مطالعه ریت مثبت برای سنگ ادراری 44% و ریت منفی 46% بود و 12% هم یافته های دیگری داشتند.که به نظر این تفاوت بالا در نتایج به علت نحوه انجام مطالعه بوده است.اما در نهایت این مطالعه توصیه به جایگزینی CT با IVP را کرده است.
مطالعه دیگری توسط آقای وانگ و همکارانشان(پیوست 4) در سال 2008 انجام شد(5) که این مطالعه نیز از نظر روش انجام و نتایج مشابه مطالعه ما بوده است .در این مطالعه در طول یکسال 82 بیمار را که به علت رنال کولیک به اورژانس مراجعه کرده بودند را در یک روز برایشان CT و IVP همزمان انجام شد.که نهایتا حساسیت تشخیص سنگ برای CT 98.5% و برای IVP 59.1% بوده است.
هم چنین در مطالعه ما نشان داده شد که CT هم در تشخیص سنگ های اوپک 100% تشخیصی است و هم در تشخیص سنگ های نان اوپک.در حالی که IVP در تشخیص سنگ های اوپک موفق تر عمل میکند اما نه به اندازه CT .به طوریکه IVP از 12 مورد سنگ اوپک 11 مورد آن را تشخیص داد(91.6%) اما از 8مورد سنگ نان اوپک تنها 2 مورد آن را تشخیص داد یعنی IVP فقط 25 % سنگهای نان اوپک را تشخیص داد و این نشان از ضعف این روش تشخیصی در تشخیص سنگهای نان اوپک دارد.از 27 مورد مطالعه ما 7 مورد سنگ وجود نداشت،14 مورد از سنگها زیر 5 میلیمتر (70% کل سنگها)و 6 مورد سنگها زیر 5 میلیمتر بوده است(30% کل سنگها).CT تمامی موارد سنگهای زیر 5 و بالای 5 میلیمتر را تشخیص داده است(100%)،اما IVP از 6 مورد سنگ زیر 5 میلیمتر تنها دو مورد آن (33.3%) را تشخیص داد و از 14 مورد سنگ بالای 5 میلیمتر 11 مورد آن (78.6%) آن را تشخیص داده است لذا در این مطالعه دقت تشخیصی CT درتشخیص سنگهای زیر 5 و بالای 5 میلیمتر معادل 100% بوده است،اما دقت تشخیصی IVP در سنگهای بالای 5 میلیمتر بسیار بیش از سنگ های زیر 5 میلیمتر است.در CT از 27 مورد در 5 مورد (18.5%) تشخیص دیگری غیر از سنگ داده شد که دو مورد آنها سنگ همزمان داشتند.در IVP از 27 مورد در 2 مورد تشخیص دیگری غیر از سنگ مطرح شد(7.4%)که یک مورد سنگ همزمان داشت.در مجموع در این مطالعه از 27 نفر با استفاده از CT در 20 مورد تشخیص سنگ و در 3 مورد نیز تشخیص دیگری غیر از سنگ داده شد لذا در مجموع در این مطالعه در 23 مورد یعنی در 85.1% CT برای فرد تشخیصی بوده است .در IVP در 13 مورد تشخیص سنگ داده شد ودر 1 مورد تشخیص دیگری مطرح شد لذا در مجموع IVP در 14 مورد از 27 مورد انجام شده یعنی در 51.8% مواردبرای فرد تشخیصی بوده است.
از طرفی هزینه آزاد انجام یکبار CT KUB در مرکز طب آزما قم حدود 100.000 تومان و با دفترچه حدود 60.000 تومان خواهد بود اما هزینه آزاد انجام IVP به همراه هزینه ماده حاجب مصرفی حدود 120.000 تومان و با دفترچه حدود 90.000 تومان خواهد بود.ضمن اینکه به طور متوسط انجام CT KUB به 4-5 دقیقه زمان نیاز دارد اما IVP به طور میانگین در 2 ساعت انجام میشود.همچنین با توجه به استفاده از ماده حاجب در IVP در مواردی از قبیل بیماری مزمن کلیوی و دیابت و …خطر نفروتوکسیسیتی بسیار بالاتر خواهد رفت و برای بیمار مشکلاتی را فراهم خواهد کرد.
با توجه با موارد فوق ما پیشنهاد میکنیم درصورتیکه بنابر اندیکاسیون های موجود در یک فرد مبتلا به رنال کولیک نیاز به انجام تصویربرداری فراتر از KUB و سونوگرافی باشد، با توجه به حساسیت بالای CT KUB ،دقت تشخیصی بالا در تشخیص سنگهای اوپک و نان اوپک و همچنین سایر اختلالات آناتومیک موجود در حفره شکم،مقرون به صرفه بودن و انجام سریع آن در موارد اورژانس،این روش جایگزین IVPدر قدم اول شود.هم چنین در مواردی که کنترااندیکاسیونی جهت استفاده از ماده حاجب وجود دارد ارزش CT KUB دوچندان خواهد شد.
منابع
1.Emil A. Tanagho.Jack W. McAninch.SMITHS GENERAL UROLOGY.Mc Graw Hill.17th edition 2008.CHAPTER 16:Urinary Stone Disease.
2.Sameh R.Abul-Ezz.Muhammad G.Alam.Thomas E.Andreoli.Jayant Kumar.Didier Portilla.Sudhir V.shah.Mary Jo Shaver.Patrick D.walker .RENAL DISEASE.CECIL ESSENTIALS of MEDICINE.6th EDITION.2004.CHAPTER 25:APPROACH TO THE PATIENT WITH RENAL DISEASE.
3.Jo H. Buckley



قیمت: 10000 تومان