— (243)

-335915285115

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني قم
دانشكده پزشكي
پايان نامه جهت اخذ درجه دكتراي پزشكي ( M D )
عنوان:
بررسی شیوعریفلاکس معده به مری و ریسک فاکتورهایموثر بر آن در شهر قم
استاد راهنما:
جناب آقای دکتر محمد رضا قدیر
استاد مشاور:
جناب آقای دکتر وفایی منش
نویسنده:
زهره السادات حسینی
تابستان 92
سپاس خدای را که هر چه دارم از اوست
به امید آنکه توفیق یابم جز خدمت به خلق او نکوشم.
تقدیم به :
پدر و مادر عزیزم…
این دو معلم بزرگوارم…
که در تمام عرصه های زندگی یار و یاوری بی همتا برای من بوده اند؛
باتشکر از :
اساتید محترم که در راه کسب علم و معرفت برای من آنچه در توان داشتند انجام دادند.
عنوان : بررسی شیوعریفلاکس معده به مری و ریسک فاکتورهایموثر بر آن در شهر قم
نویسنده :زهره السادات حسینی
چکیده :
مقدمه : ریفلاکس معده به مری يكي از شايع ترين بيماري هاي دستگاه گوارش مي باشد. مطالعات اپيدميولوژيك نشان مي دهد شيوع اين بيماري در ايران بسیار بالامي باشد .
مطالعات قبلی شیوع 9-12 % را نشان می دهد .
مطالعات در مورد عوامل موثردر بروز اين بيماري در ايران بسيار اندك است. هدف از اين مطالعه بررسي شیوع این بیماری و ریسک فاکتورهایآن در شهر قم می باشد.
مواد و روش:
مطالعه بصورت مقطعی تحلیلی است که به صورت پیمایشی(Population Based study ) بر روی 430 شهروند ساکن قم انجام شد.
نمونه گیری در مدارس ابتدایی دخترانه بخش های مختلف استان قم انجام شده وتعداد116 خوشه شهری تعیین گردید. جمع آوری نمونه توسط ده گروه شامل دو فرد آموزش دیده انجام شد، بدین صورت که پرسشنامه در اختیار یکی از اعضای خانواده هایی که محل سکونت شان در حوالی مدارس تعیین شده بود به صورت تصادفی قرار گرفت.
نتایج: از 430 فرد مورد بررسی قرار گرفته 22.6 درصد (97نفر) مذکر و 77.4 درصد (333نفر ) مونث بودند.
3/19 %(83 نفر ) مجرد و 7/80 % (347 ) متآهل بودند . جامعه آماری شامل افراد 10 تا 66 ساله میشوند. میانگین سنی افراد مورد مطالعه 9 دارای سن 2/29 سال است .شیوع کلی ریفلاکس در هر دو جنس 2/24 % محاسبه گردید .
نتیجه گیری :میزان شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بیشتر از مطالعات قبلی است . که علت آن را میتوان نزدیک شدن رژیم غذایی جامعه به سبک جوامع غربی دانست . بین ریفلاکس و نوع غذای مصرفی ارتباط وجود دارد و توصیه میشود افراد جامعه که از مصرف غذاهای چرب، ترش و ادویه دار به میزان کمتر استفاده شود.
افرادی که اضطراب و افسردگی دارند بیشتر دچار این معضل می شوند.
با آگاه سازی مردم در زمینه پیشگیری از این بیماری میتوان از بروز آن جلوگیری کرد.
کلید واژه ها: ریفلاکس معده به مری ، سوزش سر دل ، شهر قم
فهرست مطالب :
فصل اول :معرفی پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………..13
بیان مسئله …………………………………………………………………………………………………………………..14
اهداف پژوهش………………………………………………………………………………………………………………16
سوالات و فرضیات پژوهش…………………………………………………………………………………………..17
محدودیت های پژوهش…………………………………………………………………………………………………….18
فصل دوم :
دانستنی های موجود در پژوهش………………………………………………………………………………………….19
بخش اول : چارچوب پنداشتی
بیماری ریفلاکس معده به مری…………………………………………………………………………………………..20
تظاهرات بالینی ………………………………………………………………………………………………………………22
فرآيندهاي موثر در ايجاد بيماری……………………………………………………………………………………….23
عوامل خطر بروز ريفلاكس………………………………………………………………………………………………26
عوارض بيماري ريفلاكس…………………………………………………………………………………………………27
تشخیص………………………………………………………………………………………………………………………..29
درمان…………………………………………………………………………………………………………………………..33
بخش دوم : مروری بر مطالعات انجام شده
مطالعات داخلی………………………………………………………………………………………………………………38
مطالعات خارجی…………………………………………………………………………………………………………….42
فصل سوم : مواد و روش کار……………………………………………………………………………………………..45
فصل چهارم : نتایج……………………………………………………………………………………………………………48
فصل پنجم : بحث……………………………………………………………………………………………………………..64
فصل ششم : نتیجه گیری و پیشنهادات…………………………………………………………………………………..68
منابع……………………………………………………………………………………………………………………………….70
چکیده انگلیسی ………………………………………………………………………………………………………………..88
فهرست جداول و نمودارها:
جدول 1-3 : متغیر های مورد بررسی در مطالعه و ویژگی های آنها……………………………………………47
جدول 1-4 خصوصیات دموگرافیک در افراد مورد بررسی ………………………………………………………49
جدول 2-4 : بررسی ارتباط و همراهی بیماری ریفلاکس با سوابق پزشکی فرد………………………….56
جدول 3-4 : بررسی عادات فردی در بیماران …………………………………………………………………………..60
جدول 4-4 : بررسی همراهی یکسری علایم با بیماری ریفلاکی……………………………………………………..63
جدول 5-4 : بررسی ارتباط سوزش سر دل و برگشت اسید معده با نوع غذای مصرفی از طریق مدل رگرسیونی لجستیک…………………………………………………………………………………………………………………….63
نمودار 1-4 : نمودار مقایسه فراوانی افراد مورد بررسی از نظر بیماری ریفلاکس معده به مری…………………………………………………………………………………………………………………………………………..49
نمودار 2-4 :نمودار مقایسه فراوانی افراد مورد بررسی با بیمار ان دارای ریفلاکس معده به مری از لحاظ سن…………………………………………………………………………………………………………………………………………50
نمودار3-4 : نمودار مقایسه فراوانی افراد مورد بررسی با بیمار ان دارای ریفلاکس معده به مری از لحاظ جنس ……………………………………………………………………………………………………………………………………..50
نمودار 4-4 :نمودار مقایسه افراد مورد بررسی با بیمار ان دارای ریفلاکس معده به مری از لحاظ وزن…51
نمودار 5-4 : تعیین شیوع رفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس BMI………………………………………51
نمودار 6-4 : تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس وضعیت تاهل……………………………52
نمودار 7-4 : تعیین و مقایسه شیوع آسم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم………………………….53
نمودار 8-4 : تعیین و مقایسه شیوع سینوزیت در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم……53
نمودار 9-4 : تعیین و مقایسه شیوع گلو درد مداوم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم……………………………………………………………………………………………………………………………………………..54
نمودار 10-4 : تعیین و مقایسه شیوع پوسیدگی دندان در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم……………………………………………………………………………………………………………………………………………..54
نمودار 11-4 : تعیین و مقایسه شیوع افسردگی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم…………………………………………………………………………………………………………………………….55
نمودار 12-4 : تعیین و مقایسه شیوع اضطراب در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم…………………………………………………………………………………………………………………………….55
نمودار 13-4 : تعیین و مقایسه میزان مصرف داروهای NSAID در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم ……………………………………………………………………………………………………………………….56
نمودار 14-4 : تعیین و مقایسه میزان فعالیت بدنی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم………………………………………………………………………………………………………………………………….57
نمودار 15-4 : تعیین و مقایسه عادات غذایی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم…………………………………………………………………………………………………………………………………………….57
نمودار 16-4 :تعیین فراوانی ریفلاکس معده به مری بر حسب زمان مصرف غذا…………………………..58
نمودار 17-4 : تعیین و مقایسه مصرف سیگار در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم….58
نمودار 18-4 : تعیین و مقایسه مصرف چای در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم…….59
نمودار19 – 4 : تعیین و مقایسه مصرف قهوه در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم……………………………………………………………………………………………………………………………………………59
نمودار 20- 4 : تعیین شیوع دشواری در بلع در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم………….60
نمودار 21-4 : تعیین شیوع احساس وجود توده در گلو در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم…………………………………………………………………………………………………………………………………………61
نمودار 22- 4 : تعیین شیوع ترشح فراوان بزاق دهان در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم……………………………………………………………………………………………………………………………………61
نمودار 23-4 : تعیین شیوع سرفه مزمندر مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم…………………………………………………………………………………………………………………………………………..62
نمودار 24-4 : تعیین شیوع درد قفسه سینه بدون سابقه بیماری قلبی در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم……………………………………………………………………………………………………………………………….62
فهرست پیوست ها
پرسشنامه مورد استفاده در مطالعه………………………………………………………………………………………71
فصل اول :
معرفی پژوهش
بیان مسئله :
ریفلاکس معده به مری يكي از شايع ترين بيماري هاي دستگاه گوارش مي باشد. مطالعات اپيدميولوژيك نشان مي دهد شيوع اين بيماري در ايران بسیار بالامي باشد. در مطالعات گذشته شيوع آن در دانشجويان دانشگاه تهران 9% (1) و در اهداكنندگان خون در پايگاه انتقال خون تهران 3/11% (2) و در مطالعه گنبد كاووس 3/12% برآورد شده است(3). در مطالعات اپيدميولوژيك، شيوع رفلاکس در كشورهاي آسيايي 5% و در كشورهاي غربي 10 تا 20 درصد گزارش شده است (4). در بعضي از مطالعات منتشر شده شيوع اين بيماري در كشورهاي غربي تا 40 % نيز گزارش شده است (5).این بيماريبار مالي سنگيني را بر سيستم هاي بهداشتي كشورها تحميل مي كند . درايالات متحده آمريكا تقريبا شش بيليون دلار در سال هزينه مصرفداروهاي آنتي اسيد مي باشد و 10 بيليون دلار هزينه هاي مستقيم و غيرمستقيم اين بيماري مي باشد (6).
از عوارض این بیماری میتوان به تنگی پپتیک مری اشاره نمود. تنگي در 7 تا 23 درصد بيماران با ازوفاژيت درمان نشده، به‌خصوص در مورد مردان مسن اتفاق مي‌افتد.(7) .
مري بارت يكي از عوارض ريفلاكس مزمن مي‌باشد. اين بيماران اغلب ريفلاكس شديد با علايم مزمن به مدت بيش از 10 سال داشته‌اند.( 8)
خونريزي شديد و پارگي مري از عوارض نادر ازوفاژيت ناشي از ريفلاكس مي‌باشد و در مواردي كه زخم‌ها عميق يا ازوفاژيت شديد باشد ممكن است رخ دهد.( 9) خونريزي در 7 درصد تا 18 درصد بيماران گزارش شده است(10)
این بیماری با عارضه خطرناكي همانند آدنوكارسينوم مري كه رو به تزايد مي باشدارتباط دارد كه لازم است عوامل خطر آن به طور دقيق بررسي گردد . درمورد عوامل خطر اين بيماري توافق همگاني وجود ندارد و مطالعاتمختلف نتايج متناقضي داشته اند. مطالعات صورت گرفته در مورد عوامل خطر اين بيماري در ايران بسيار اندك است(3). هدف از اين مطالعه بررسي شیوع این بیماری و ریسک فاکتورهایآن در شهر قم می باشد.
اهداف پژوهش :
تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس سن
تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس جنس
تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس وزن
تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس BMI
تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس وضعیت تاهل
تعیین و مقایسه شیوع آسم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم
تعیین و مقایسه شیوع سینوزیت در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه شیوع گلو درد مداوم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه شیوع پوسیدگی دندان در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه شیوع اضطراب تشخیص داده شده در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه شیوع افسردگی تشخیص داده شده در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه میزان مصرف داروهای NSAID در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه میزان فعالیت بدنی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه عادات غذایی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه مصرف سیگار در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه مصرف چای در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه مصرف قهوه در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین و مقایسه مصرف الکل در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
تعیین شیوع دشواری در بلع در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم
تعیین شیوع احساس وجود توده در گلو در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم
تعیین شیوع ترشح فراوان بزاق دهان در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم
تعیین شیوع سرفه مزمندر مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم
تعیین شیوع درد قفسه سینه بدون سابقه بیماری قلبی در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم
سوالات پژوهش :
شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس سن چقدر است؟
شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس جنس چقدر است؟
شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس وزن چقدر است؟
شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس BMI چقدر است؟
شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس وضعیت تاهل چقدر است؟
شیوع دشواری در بلع در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم چقدر است؟
شیوع احساس وجود توده در گلو در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم چقدر است؟
شیوع ترشح فراوان بزاق دهان در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم چقدر است؟
شیوع سرفه مزمندر مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم چقدر است؟
شیوع درد قفسه سینه بدون سابقه بیماری قلبی در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم چقدر است؟
فرضیات پژوهش :
میزان شیوع آسم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان شیوع سینوزیت در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان شیوع گلو درد مداوم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان شیوع پوسیدگی دندان در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان شیوع اضطراب تشخیص داده شده در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان شیوع افسردگی تشخیص داده شده در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان میزان مصرف داروهای NSAID در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان میزان فعالیت بدنی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان عادات غذایی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان مصرف سیگار در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان مصرف چای در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان مصرف قهوه در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
میزان مصرف الکل در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم متفاوت است.
محدودیت های پژوهش :
کم بودن حجم نمونه
کم بودن تعداد آقایان شرکت کننده در پژوهش به دلیل اینکه صبح ها در منزل حضور نداشته اند.
فصل دوم :
دانستنی های موجود در پژوهش
بخش اول : چارچوب پنداشتی
بيماري برگشت محتويات معده به مري(ريفلاكس)
بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) شایعترین اختلال مری است که گاهی به سوزش سر دل در نزدیک به نیمی از جمعیت منجر می شود و نزدیک به 15 در صد از آمریکایی ها این علامت را همه روزه دارند. بیماری ریفلاکس معده به مری تقریبآ باعث هزینه های مستقیم پزشکی در حد 10 -12 بیلیون دلار در هر سال می شود و داروهای ضد ترشحی مورد استفاده در درمان GERD در زمره شایع ترین داروهای تجویز شده در ایالات متحده آمریکا هستند .(1)
بيماري برگشت محتويات معده به مري ، از بين رفتن موانع محافظتي در مقابل بازگشت معكوس محتويات معده به مري ميباشد. برگشت اسيد و محتويات معده به مري (ريفلاكس) به صورت طبيعي چندين بار در روز و به خصوص بعد از وعدههاي غذايي حجيم ايجاد ميشود، كه البته بدون ايجاد علايم و يا آسيب بافت پوششي ميباشد .
اين در حالي است كه بيماري ريفلاكس، سبب تحريك و حتي آسيب بافت پوششي مري ميشود. گاهي ميزان اسيد برگشت يافته از معده به اندازهاي است كه موجب صدمه به تارهاي صوتي وحتي ورود آن به ريه ميشود كه پيامد آن آسيب اين بافتها است.
علايم اصلي اين بيماري، سوزش پشت جناغ سينه و احساس برگشت اسيد ميباشد. در اكثر بيماران در هنگام آندوسكوپي بافت پوششي مري طبيعي به نظر مي رسد ، در حالي كه در تعداد كمي از بيماران در آندوسكوپي التهاب و آسيب بافت پوششي مري مشاهده ميشود .
بيماري گاهي به صورت علايم بيماريهاي خارج مري مانند درد قفسة سينه ( نظير بيماري قلبي)، علايم ريوي (مانند آسم و سرفه مزمن)، علايم بيماري حنجره (مثل گرفتگي و خشونت صدا) و يا اختلالات خواب تظاهر نشان ميدهد.
تنگي مري، مريبارت و حتي آدنوكارسينوم مري از عوارض اين بيماري ميباشند، كه ممكن است حتي در فقدان علايم باليني بيماري نيز ديده شوند.
اهميت بيماري به خاطر اثرات سو بر كيفيت زندگي مبتلايان و نيز هزينه هاي درماني فراوان ناشي از مصرف داروها و مراجعات مكرر پزشكي مي باشد.
شيوع
شيوع بيماري را براساس علايم باليني سوزش پشت جناغ سينه و رگورژيتاسيون اسيد با معيار حداقل هفتهاي يك بار، حدود 25 درصد در كشورهاي غربي تخمين زدهاند.(21)
اين بيماري زنان و مردان را بهطور يكسان مبتلا ميسازد.(13) ولی عوارض ناشي از بيماري نظير التهاب و آسيب بافت پوششي مري و مريبارت در مردان بيشتر است.(14) افزايش سن به عنوان عامل مهمي در ايجاد عوارض بيماري مطرح ميباشد.(15,16) مطالعات اخير، شيوع بيماري را در نژادهاي مختلف يكسان گزارش نمودهاند، هرچند كه عوارض ناشي از بيماري در سفيدپوستان بيشتر بوده است.(17)
اين بيماري از شايع ترين بيماري هاي گوارشي بوده كه شيوع آن در سالهاي اخير رو به افزايش است. كاهش ميزان عفونت هليكو باكتر پيلوري در سال هاي اخير كه منجر به افزايش توليد اسيد معده شده است، يكي از عللي است كه براي تفسير اين روند صعودي محتمل مي باشد. عفونت هليكو باكتر پيلوري با درگيري همزمان انتروم و تنه معده (كه حاوي سلولهاي ترشح كننده اسيد است)، مي تواند سبب كاهش برون ده اسيد معده شود. علت ديگري كه براي افزايش اين بيماري محتمل است اپيدمي چاقي در حال حاضر است.(18,19)
انتشارخانوادگي بيماري و عوارض ناشي از آن، نقش ژنتيك را در اين بيماري مطرح نموده است.(20,21)فرآیندهاي ژنتيكي شناخته شده ممكن است مربوط به اختلالات عضلات صاف معده همراه با فتق سوراخ مري از ديافراگم، كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مريو اختلال حركتي مري باشد.(22)
تظاهرات باليني
سوزش پشت جناغ سينه يكي از علايم اصلي بيماري مي‌باشد. اين احساس از معده يا قسمت پايين قفسة سينه شروع شده و به طرف گردن و حلق و گاهي پشت انتشاريافته و پس از مصرف غذاهاي حجيم تشديد مي يابد.(23)
علايم شايع ديگر، خروج گاز داغ يا احساس ورود مايع تلخ و شور به حلق است كه معمولاً بدون فشار و بعد از وعده‌هاي غذايي اتفاق افتاده و در وضعيت خوابيده بدتر مي‌شود.(24)
دشواري در بلع در 30 درصد مبتلايان گزارش شده است كه معمولاً بعد از دورة طولاني سوزش پشت جناغ سينه و با پيشرفت تدريجي نسبت به جامدات رخ مي‌دهد. كاهش وزن از علايم ناشايع مي‌باشد.(25)
ترشح بيش از حد بزاق، بلع دردناك، آروغ زدن، سكسكه، تهوع و استفراغ از علايم ديگري مي‌باشند كه ممكن است با شيوع كمتر ديده شوند.(26)
بعضي بيماران بدون علامت بوده كه اين وضعيت به خصوص در بيماران مسن ديده مي‌شود.(27)
اين بيماري ممكن است سبب طيف وسيعي از علايم خارج از دستگاه گوارش نظير درد قفسة سينه، آسم، التهاب حنجره ، سرفة مزمن، عفونت هاي مكرر ريوي و حتي خرابي دندانها شود.(28,29)
درد قفسة سينه ناشي از اين بيماري ممكن است شبيه آنژين صدري ناشي از بيماري قلبي باشد كه كيفيت فشارنده يا سوزشي دارد. اين درد در پشت جناغ سينه احساس مي‌شود و به پشت گردن، فك يا بازو انتشار دارد. معمولاً بعد از غذا خوردن ايجاد مي‌شود، ممكن است بيمار را از خواب بيدار نمايد و با تحريكات هيجاني بدتر شود.(30) درد قفسة صدري ناشي از ريفلاكس ممكن است از چند دقيقه تا چند ساعت طول بكشد و اغلب خودبه‌خود بهبود يافته يا ممكن است با مصرف آنتي‌اسيد بهتر شود.(31) اكثر مطالعات اخير نشان داده‌اند كه درد قفسة صدري ناشي از بيماري ريفلاكس، شايع‌ترين علت درد قفسة صدري غيرقلبي مي‌باشد.(32)
در مبتلايان به آسم كه در دورة بلوغ ظاهر شده و بدون علل آلرژيك مي‌باشد و به درمان هاي رايج آسم پاسخ مناسب نمي‌دهد، بايستي بيماري ريفلاكس در نظر گرفته شود.(33) اين بيماران علايم اصلي بيماري ريفلاكس را نداشته ولي با درمان بيماري ريفلاكس علايم آسم در آنان تخفيف مي يابد.
التهاب حنجره ناشي از ريفلاكس شايع مي‌باشد. اين بيماران با گرفتگي صدا، احساس توده در گلو و گلودردهاي مكرر مراجعه مي‌كنند. (34,35)
بيماري ريفلاكس سومين علت سرفه مزمن بعد از بيماري‌هاي سينوس و آسم مي‌باشد. 20 درصد افرادي كه سرفة مزمن دارند مبتلا به ريفلاكس مي‌باشند.
فرآيندهاي موثر در ايجاد بيماری عبارتند از:
شل شدن گذراي اسفنكتر تحتاني مري :
شايعترين فرآيند ايجاد ريفلاكس در بيماراني است كه فشار اسفنكتر تحتاني طبيعي دارند.(36) در افراد طبيعي 40 درصد شل شدنهاي گذراي اسفنكتر تحتاني همراه با ريفلاكس بوده و اين در حالي است كه در بيماران، 70ـ60 درصد با ريفلاكس همراه ميباشد.(37-39)
2- شل شدن اسفنكتر تحتاني مري حين بلع:
در حدود 5 تا 10 درصد حملات ريفلاكس طي شل شدن اسفنكتر تحتاني مري حين بلع اتفاق ميافتد.(39)
3- فشار پايين اسفنكتر تحتاني مري
در تعداد كمي از افرادي كه ريفلاكس دارند، فشار اسفنكتر تحتاني مري كمتر از حد طبيعي ميباشد. از عواملي كه سبب كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري ميشوند مي توان به اتساع معده، هورمونها (كوله سيستوكينين)، مواد غذايي (چربي، شكلات و كافئين)، الكل، سيگار وداروها ( داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي) اشاره نمود.
4- فتق سوراخ مري از ديافراگم
اين فتق در 54 تا 94 درصد بيماران با التهاب مري (ازوفاژيت) ناشي از ريفلاكس وجود دارد كه نسبت به جمعيت عمومي بيشتر ميباشد.(40) اين فتق باعث اختلال در عملكرد اسفنكتر تحتاني مري و همچنين اختلال در پاك شدن مري از اسيد ميشود.(41,42) شدت ازوفاژيت، با اندازه اين فتق ارتباط دارد.
5- اختلال پاك شدن مري از اسيد
مدت زماني كه PH مري كمتر از 4 باقي ميماند، زمان پاك شدن اسيد از مري ناميده مي شود. طولاني شدن زمان پاك شدن اسيد در نيمي از بيماراني كه ازوفاژيت دارند، رخ ميدهد. افرادي كه فتق سوراخ مري از ديافراگم دارند طولانيترين زمان پاك شدن اسيد از مري را دارا مي باشند. حركات دودي مري باعث پاك شدن اسيد از مري ميگردد.(43) اختلالات حركتي مري، ميتواند موجب ازوفاژيت گردد.
6- اختلالات ترشح بزاق
بزاق يك قلياي ضعيف با pH 4/6 تا 8/7 ميباشد كه ميتواند مقادير كم اسيد باقیمانده در مري را خنثي نمايد ولي در خنثي كردن مقادير زياد اسيد مؤثر نيست.(44) كاهش بزاق در طي خواب علتي براي ايجاد دورههاي ريفلاكس شبانه ميباشد كه زمان پاك شدن اسيد از مري را طولاني مينمايد.
خشكي دهان كه كاهش ترشح بزاق ميباشد، همراه با طولاني شدن زمان تماس مري با اسيد وايجاد التهاب در مري است.( 45)مصرف سيگار نيز باعث طولاني شدن زمان پاك شدن اسيد از مري به علت كاهش بزاق ميشود.( 46) علاوه بر اين نيكوتين سيگار با كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري، ريفلاكس ايجاد مينمايد.
7- تأخير در تخليه معده
تأخير در تخليه معده از علل مهم ايجاد بيماري به خصوص بيماران ديابتي با نوروپاتي اتونوميك مي باشد. دراين بيماران تخليه مواد جامد به كندي انجام ميشود.(47)
8- ترشح بيش از حد اسيد معده
اسيد و پپسين از عوامل مهم، در ايجاد آسيب مخاطي به علت برگشت محتويات معده به مري ميباشند. در مطالعات حيواني نشان داده شده كه اسيد به تنهايي سبب آسيب خفيفي ميشود، در حالي كه تركيب اسيد با مقادير كم پپسين، سد محافظتي مخاط معده را تخريب مينمايد و باعث نفوذپذيري بيشتر مخاط به يون H+ شده و باعث تغييرات مخاطي ميگردد. هر چند ميزان ترشح اسيد پايه و ماكزيمم ترشح اسيد در بيماران مانند افراد طبيعي ميباشد،(48) ليكن دورههاي ريفلاكس اسيد و مدت زمان تماس مري با اسيد بيشتر است.(49) برگشت محتويات قليايي دوازدهه كه حاوي اسيدهاي صفراوي است نيز به مخاط مري آسيب مي رساند. به نظر مي رسد صفرا يك اثر تشديد كننده در آسيب ناشي از ريفلاكس اسيد در مري دارد.( 50)
عوامل خطر بروز ريفلاكس
حاملگي باعث افزايش ريفلاكس با كاهش فشار اسفنكتر تحتاني مري در نتيجة اثرات استروژن و پروژسترون ونيز اثر مكانيكي ناشي از رحم حامله ميشود. 30 تا 80 درصد زنان حامله از سوزش پشت جناغ سينه به خصوص در سه ماهة اول حاملگي شكايت دارند. (51)
بسياري از بيماران اسكلرودرمي مبتلا به بيماري ريفلاكس و عوارض آن ميباشند. فيبروز عضلات صاف در اين بيماري سبب كاهش فشار اسفنكتر تحتاني شده و حركات طبيعي مري از بين رفته يا ضعيف ميشود.(52)
در بيماري زولينگر اليسون به علت ترشح بيش از حد اسيد و حجم زياد ترشحات معده، بيماري ريفلاكس و عوارض آن، بيشتر ديده ميشود.(53)
عمل جراحي براي درمان آشالازي، گذاشتن لولة نازوگاستريك جهت تغذيه به مدت طولاني و چاقي به علت تداخل در عملكرد طبيعي اسفنكتر تحتاني مري سبب بيماري ريفلاكس ميشوند.(54)
مصرف سيگار، الكل، وعده‌هاي غذايي حجيم و چرب، شكلات، مركبات و نوشيدني‌هاي حاوي اسيدسيتريك، غذاهاي ادويه‌دار، تركيبات گوجه‌فرنگي، قهوه، چاي، نوشابه‌هاي گازدار، فاصلة زماني كوتاه بين مصرف غذا و وضعيت درازكش، ورزش‌هاي سنگين از عوامل موثر در بروز بيماري ريفلاكس مي باشند. (55-56)
در مطالعات مختلف، اختلالات روان در افراد مبتلا به بيماري ريفلاكس، به خصوص زيرگروهي از بيماران كه در آندوسكوپي آسيب مخاطي واضح ندارند، بيشتر مشاهده شده است.( 57-58) در مطالعات مختلف افزايش ترشح اسيد در هنگام استرس(59)، كند شدن تخليه معده با استرس‌هاي رواني(60) و افزايش حساسيت مري(61)، به عنوان مكانيسم‌هاي دخيل در بروز بيماري مطرح شده‌اند.
عوارض بيماري ريفلاكس
خونريزي، زخم و پارگي مري
خونريزي شديد و پارگي مري از عوارض نادر ازوفاژيت ناشي از ريفلاكس مي‌باشد و در مواردي كه زخم‌ها عميق يا ازوفاژيت شديد باشد ممكن است رخ دهد.(9) خونريزي در 7 درصد تا 18 درصد بيماران گزارش شده كه ممكن است به كم خوني فقر آهن منجر گردد.(10)
تنگي پپتيك مري
تنگي در 7 تا 23 درصد بيماران با ازوفاژيت درمان نشده، به‌خصوص در مردان مسن اتفاق مي‌افتد.(7) تنگي مري به صورت طيفي از التهاب و ادم و ارتشاح سلولي كه قابل برگشت مي‌باشد تا تشكيل كلاژن و ايجاد فيبروز كه غيرقابل برگشت است، متغير مي‌باشد. در تنگي پپتيك با پيشرفت بيماري، علايم سوزش پشت جناغ سينه كاهش مي‌يابد. دشواري در بلع معمولاً نسبت به جامدات بوده و برخلاف تنگي‌هاي بدخيم، بيماران مبتلا به تنگي پپتيك اشتهاي خوبي دارند و كاهش وزن ندارند يا در صورت وجود، كم مي‌باشد.
تنگي خوشخيم انتهاي مري در ريفلاكس
تمام بيماران با تنگي پپتيك، بايستي تحت آندوسكوپي قرار گيرند تا خوش‌خيم بودن ضايعه تأييد گردد و در صورت لزوم نمونه برداري مري براي رد سرطان مري و مري‌بارت انجام شود.
مري‌بارت
مري بارت يكي از عوارض ريفلاكس مزمن مي‌باشد. مري‌بارت در تعريف به جايگزيني بافت پوششي استوانه‌اي شكل با غدد ترشحي مشابه بافت پوششي روده‌اي به جاي بافت پوششي سنگفرشي طبيعي مري گفته ميشود كه در نمونه بافت شناسي قابل تشخيص است.
اين بيماران اغلب ريفلاكس شديد با علايم مزمن به مدت بيش از 10 سال داشته‌اند.(8) در بررسي‌ها اغلب فشار اسفنكتر تحتاني مري در اين افراد پايين مي‌باشد، اختلالات حركتي دارند، فتق سوراخ مري از ديافراگم بزرگ داشته و ريفلاكس اسيد وصفراي شديد دارند.(62) مري‌بارت تقريباً در 6 تا 12 درصد بيماراني كه به علت ريفلاكس تحت آندوسكوپي قرار مي‌گيرند و در 1 تا 2 درصد بيماراني كه علايمي از ريفلاكس نداشته و تحت آندوسكوپي قرار مي‌گيرند وجود دارد.(63)
مري‌بارت از نظر آندوسكوپيك به دو نوع تقسيم مي‌گردد:
الف)بلند: هنگامي كه طول بافت پوششي استوانه‌اي بيش از 3 سانتیمتر در انتهاي مري باشد كه در اين حالت خطر بروز سرطان افزايش مي‌يابد.
ب) كوتاه: كه طول بافت پوششي استوانه‌اي، در انتهاي مري كمتر از 3 سانتيمتر باشد كه خطر سرطان در آن كمتر مي‌باشد.(64)
سرطان مري
بيماران با مري‌بارت با طول بيش از 3 سانتيمتر ، 30 تا 125 بار افزايش خطر ايجاد سرطان مري نسبت به جمعيت عمومي دارند.(63) بروز سرطان مري در اين افراد 5/0 درصد در سال مي‌باشد.(65)
در طي 20 سال گذشته بروز سرطان مري و پيوستگاه مري به معده، پنج برابر افزايش يافته است. مطالعات مدت زمان متوسط تبديل مري‌بارت به سرطان مري را 20 تا 30 سال تخمين مي‌زنند.(66)
تشخيص :
تشخيص بيماري باليني است و براساس علايم و پاسخ به درمان ميباشد. هنگامي كه علايم كلاسيك سوزش پشت جناغ سينه و برگشت اسيد وجود داشته باشد براي تشخيص و درمان، كافي است. اما گاهاً نياز به اقدامات تشخيصي براي تأييد بيماري و يا پيگيري عوارض ناشي از بيماري وجود دارد. آزمونهاي اختصاصي زماني مورد نياز هستند كه يا تشخيص بيماري واضح نيست و يا همراه با علايم ريفلاكس، نشانههاي خطر نظير كم خوني يا دشواري در بلع وجود داشته باشند. در مواردي كه علايم بيماري با درد قفسه صدري بروز ميكند، نيز بايستي با آزمون هاي اختصاصي بيماري قلبي را رد كرد.
آزمون درمان با مهاركننده‌هاي اسيد
درمان با مهاركننده‌هاي اسيد، ساده‌ترين و قطعي‌ترين روش براي تشخيص بيماري و ارزيابي ارتباط آن با علايم بيمار مي‌باشد. درمان با مهاركننده‌ پمپ پروتون (قوي‌ترين مهاركننده‌ اسيد) اولين آزمون مورد استفاده در بيماران بدون علايم هشداردهنده ميباشد. در اين صورت علايم معمولاً طي 2 هفته (گاهي تا 6 هفته) با درمان مهاركننده‌هاي اسيد برطرف مي‌شوند.
آندوسكوپي
آندوسكوپي يكي از روش‌هاي تشخيص بيماري و عوارض ناشي از آن مي‌باشد. ليكن گاه با وجود اثبات ريفلاكس غيرطبيعي مري با پايش pH، علايم آندوسكوپيك وجود ندارد و فقط 60ـ20 درصد بيماراني كه ريفلاكس آنان با pH متري تأييد مي‌گردد در آندوسكوپي ازوفاژيت دارند.(66)
زودرس‌ترين علايم آندوسكوپيك برگشت اسيد، ورم و قرمزي بافت پوششي مي‌باشد كه غيراختصاصي است.علايم قابل اعتمادتر در آندوسكوپي، شكنندگي و خوردگي بافت پوششي، به صورت نوارهاي قرمزرنگ مي‌باشد كه از محل اتصال معده به مري در طول لبة چين‌هاي مري گسترش مي‌يابد. زخم نشانه آسيب شديدتر مري است.(67)
طبقه‌بندي لس آانجلس ، يكي از سيستم‌هاي طبقه‌بندي بوده كه براي آسيب بافت پوششي (ازوفاژيت) ناشي از بيماري به‌كار رفته و مورد پذيرش بيشتري قرار گرفته است.در اين طبقه‌بندي شدت آسيب بافت پوششي به 4 درجه تقسيم‌ شده است.
G–e A: شكنندگي بافت پوششي كه محدود به چين‌هاي مري بوده و كمتر يا مساوي 5 ميلیمتر مي‌باشد.
G–e B: شكنندگي بافت پوششي كه بيش از 5 ميليمتر بوده و محدود به چين است اما ارتباطي بين آنها در رأس چين‌هاي مخاطي وجود ندارد.
G–e C: شكنندگي‌هاي بافت پوششي كه رأس آن در دو يا بيش از دو چين مخاطي به هم پيوسته است ليكن دور تا دور مري را نگرفته و كمتر از سه چهارم مري را درگير كرده است.
G–e D: آسيب‌هاي بافت پوششي كه دور تا دور مري را گرفته يا بيش از سه چهارم مري را درگير كرده است.
در بيشتر بيماران با علايم باليني ، درمان‌هاي طبي شروع شده و نيازي به انجام آندوسكوپي نيست. آندوسكوپي اوليه و زودرس براي بيماراني كه علايم هشدار دهنده نظير دشواري در بلع، درد هنگام بلع، كاهش وزن و خونريزي دارند، بايستي انجام شود. در ساير موارد آندوسكوپي بيشتر در تشخيص و درمان عوارض به خصوص تنگي پپتيك و تشخيص مري‌بارت انجام مي‌شود.
نمونه برداري مري
تغييرات ميكروسكوپيك ريفلاكس ممكن است حتي در بافت پوششي به ظاهر طبيعي در آندوسكوپي ديده شود.(68) التهاب حاد با وجود سلول هاي التهابي كه اختصاصي ازوفاژيت مي‌باشد، مشخص مي‌گردد.(69) حساسيت مطالعات بافت شناسي در تأييد يا رد ريفلاكس، پايين مي‌باشد.(70) در حال حاضر نمونه برداري نقشي در تشخيص بيماري ندارد.
نمونه برداري در مواردي كه شك به مري‌بارت وجود دارد، ضرورت دارد(71) و بايستي زماني انجام شود كه با درمان‌هاي طبي ازوفاژيت ترميم شده باشد وگرنه احتمال تشخيص ناصحيح مري‌بارت در زمان فعال بودن التهاب وجود دارد.
پايش pH مري
بررسي pH مري در موارد زير كاربرد دارد:(72)
قبل از عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس
در بيماران با علايم ريفلاكس كه آندوسكوپي نرمال دارند. به‌خصوص اگر به درمان ضد اسيد جواب ندهند.
بعد از عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس، در صورتي كه علايم بيمار باقي بماند يا عود نمايد.
در بيماران با تظاهرات خارج مري بيماري ريفلاكس
براي انجام pH متري در حال حاضر سه روش موجود است:
الف) روش استفاده از لوله بيني كهدر آن جستجوگر pH 5 سانتيمتر بالاي اسفنكتر تحتاني مري كه با مانومتري مشخص شده قرار مي‌گيرد و مقادير pH را هر 4 تا 6 ثانيه ثبت مي‌نمايد. همچنين روي دستگاه علايمي براي ثبت غذا خوردن، وضعيت خوابيده يا ايستاده و بروز سوزش پشت جناغ سينه وجود دارد كه فرد در طول 24 ساعت با ثبت اين علايم وضعيت خود را مشخص مي‌نمايد. اين اطلاعات براي مدت 18 تا 24 ساعت ضبط و سپس آناليز آماري اطلاعات، با كامپيوتر انجام ميشود. دوره هاي ريفلاكس براساس pH كمتر از 4 تعريف مي‌گردد و درصد زماني كه pH زير 4 بوده است و ساير معيارها بهوسيلة دستگاه محاسبه مي‌گردد.(70)
ب) روش جديدتر كه براي حذف لوله بيني و راحتي بيشتر بيمار طراحي شده است، كپسول‌هاي كنترل pH بدون سيم مي‌باشد كه با روش آندوسكوپي به مخاط مري در محل مناسب متصل مي‌گردد و اطلاعات pH مري در 24 ساعت يا مدت زمان بيشتر مورد بررسي قرار مي‌گيرد و سپس اين كپسول دفع مي‌گردد.( 73)
ج) روش ديگر مقاومت سنجي مي‌باشد كه تركيباين روش و بررسي اسيد، علاوه بر اين‌كه امكان ارزيابي ريفلاكس اسيد را مي‌دهد، مي‌تواند در ارزيابي ساير مواد ريفلاكس شده به مري نظير قليا نيز با تعيين pH آن كمك كننده باشد، همچنين مسير مادة ريفلاكس شده را نشان مي‌دهد.(74)
عكس برداري مري با بلع باريوم
عكسبرداري مري با بلع باريوم، بيشتر در تنگي آناتوميك مري يا ارزيابي و وجود فتق سوراخ مري از ديافراگم، كمك كننده است. همچنين مي‌تواند موارد متوسط تا شديد ازوفاژيت را با حساسيت 79 تا 100 درصد نشان دهد.
مانومتري و ارزيابي حركات مري
مانومتري مري به جز در موارد تعيين اسفنكتر تحتاني مري براي pH متري، كاربردي در تشخيص ريفلاكس ندارد. هرچند اختلالات حركتي در ريفلاكس مطرح شده‌اند ولي اين اختلالات براي ريفلاكس، اختصاصي نمي‌باشند. به‌طور معمول قبل از انجام عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس، مانومتري توصيه مي‌گردد زيرا در صورت وجود اختلالات حركتي قابل ملاحظه ممكن است عمل جراحي آنتي‌ريفلاكس، كمكي در رفع علايم بيمار نكند. (75)
درمان
درمان در ريفلاكس براساس علايم بيمار يا عوارض ناشي از بيماري مي‌باشد. در بيماران با علايم ريفلاكس بدون ازوفاژيت، هدف درمان، تسكين علايم و جلوگيري از عود علايم مي‌باشد. در بيماران با ازوفاژيت هدف درمان، تسكين علايم و ترميم ازوفاژيت براي جلوگيري از عود و جلوگيري از ايجاد عوارض مي‌باشد.
درمان‌هاي غيردارويي
تغيير شيوه زندگي
تغيير شيوة زندگي در موارد خفيف ريفلاكس و يا ريفلاكس وابسته به وضعيت و يا تغذيه ممكن است مؤثر باشد. از اين موارد مي‌توان به بالا آوردن سر تخت در هنگام خواب به خصوص در مواردي كه ريفلاكس شبانه وجود دارد، پرهيز از پوشيدن لباس‌هاي تنگ، كاهش وزن در صورتي كه ريفلاكس با چاقي همراه است، عدم مصرف الكل و سيگار، تغييرات رژيم غذايي به خصوص هنگامي كه با مصرف برخي از مواد غذایی علايم ريفلاكس تشديد مي‌شوند، پرهيز از دراز كشيدن بلافاصله بعد از مصرف غذا، اشاره نمود.(76)
كاهش حجم وعده‌هاي غذايي، كاهش چربي غذا، كاهش مصرف مواد حاوي رنگ‌ها و شكلات در برخي از موارد كمك كننده مي‌باشد. بعضي از بيماران از سوزش پشت جناغ سينه پس از مصرف نوشيدني‌هاي اسيدي نظير مركبات و غذاهاي ادويه‌دار و مصرف تركيبات حاوي گوجه‌فرنگي و سس آن ونيز ايجاد ريفلاكس پس از نوشيدن قهوه، چاي و نوشابه‌هاي گازدار شكايت دارند كه با پرهيز از مصرف اين مواد بهبود مي‌يابند.(77) در مواردي با بالا آوردن سر تخت به خصوص در افرادي كه ريفلاكس شبانه دارند، علايم بيمار را تخفيف مي دهد.
درمان‌هاي دارويي
آنتي‌اسيدها
آنتي‌اسيدها، اسيد معده را خنثي كرده و همچنين فشار اسفنكتر تحتاني مري را افزايش مي‌دهند. علايم سوزش پشت جناغ سينه با مصرف آنتي‌اسيدها تسكين مي‌يابد، ليكن لازم است كه هر 1 تا 3 ساعت بعد از غذا و به صورت مكرر جهت تسكين علايم از آن استفاده گردد.(78)
آنتي‌اسيدها نمي‌توانند ازوفاژيت را ترميم نمايند و فقط در 20 درصد بيماران قادر به برطرف كردن علايم ريفلاكس هستند.( 79)
داروهاي بهبود دهنده تخليه معده
داروهايي نظير بتانكول، متوكلوپراميد، با افزايش آزاد شدن استيل‌كولين در شبكه عصبي مري شده وبا افزايش فشار اسفنكتر تحتاني مري و پاك شدن اسيد از مري و بهبود تخليه معده، علايم ريفلاكس را بهبود مي‌بخشند. اثر اين داروها با شدت بيماري ريفلاكس كاهش مي‌يابد.(80) به علت عوارض جانبي زياد اين داروها مصرف آنها محدوديت دارد.
مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو
مصرف مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو نيز همانند آنتي‌اسيدها قادر به ترميم كامل ازوفاژيت به‌خصوص در موارد ازوفاژيت شديد نيستند.(81) اين داروها (سايمتيدين، رانيتيدين، فاموتيدين و نيزاتيدين) بيشتر در درمان ترشح اسيد شبانه مؤثر مي‌باشند(82)
يكي از مشكلات مصرف اين دارو ها، تحمل نسبت به دارو و كم شدن اثر دارو پس از مصرف طولاني آن ميباشد.
مهاركننده‌هاي پمپ پروتون
مهاركننده‌هاي پمپ پروتون ترشح اسيد تحريك شده با غذا و اسيد شبانه را با درجة بيشتري نسبت به مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو مهار مي‌كنند.(83)
مهاركننده‌هاي پمپ پروتون بايستي قبل از اولين وعدة غذايي در روز، وقتي كه بيشترين پمپ‌هاي پروتون فعال مي‌شوند، داده شوند.( 84) گاه يك بار مصرف روزانه قادر به مهار تمام پمپ‌ها نيست و بايستي تجويز دوم اگر ضرورت دارد قبل از وعدة غذايي شب داده شود. مهاركننده‌هاي پمپ پروتون قادرند pH معده را بالاي 4 به مدت 10 تا 14 ساعت در روز نگهدارند.(85و86) مهاركننده‌هاي پمپ پروتون براي درمان ازوفاژيت شديد و برطرف كردن علايم سوزش پشت جناغ سينه بر ساير داروها ارجح است.(87) يك بررسي در سال 1997 نشان داد كه قدرت ترميم ازوفاژيت ناشي از ريفلاكس، با مهاركنندههاي پمپ پروتون ( 84 درصد) در مقايسه با مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستاميننوع دو ( 52 درصد) بيشتر مي باشد. (88)
ترميم كامل ازوفاژيت شديد و بعد از 8 هفته در بيش از 80 درصد بيماران با مصرف مهاركننده‌هاي پمپ پروتون گزارش شده است.(89) در بيماراني كه ازوفاژيت در مدت 8 هفته ترميم نشود با درمان طولاني مدت و افزايش دوز دارو، ترميم در 100 درصد موارد ايجاد مي‌شود.(90)
مدت درمان
مدت درمان در مبتلايان طولاني بوده و اكثراً شامل تمام طول زندگي فرد است.اگر چه ميزان دارو براي بهبود علايم قابل تغيير بوده و پس از برطرف شدن التهاب مري، مي توان ميزان دارو را به تدريج كم كرد و به ميزاني رساند كه با حداقل ميزان دارو، بيمار بدون علامت باقي بماند. ريفلاكس بيماري مزمن و عودكننده است، به‌خصوص در بيماراني كه فشار پايين اسفنكتر تحتاني داشته و يا آنهايي كه التهاب شديد مري دارند، ممكن است درمان نگهدارنده با مسدود كننده‌هاي گيرنده هيستامين نوع دو و يا مهاركننده‌هاي پمپ پروتون ضرورت داشته باشد. عود بيماري در اين بيماران با قطع كامل دارو اجتناب ناپذير است.
درمان جراحي
درمان جراحي آنتي‌ريفلاكس باعث كاهش ريفلاكس معده به مري با افزايش فشار پايه اسفنكتر تحتاني مري و كاهش دوره‌هاي شل شدن موقت اسفنكتر تحتاني مي‌شود.(91) امروزه عمل جراحي ريفلاكس به صورت لاپاراسكوپيك انجام مي‌شود.( 92)
همچنين مطالعات تخليه معده ممكن است در بعضي از بيماران خاص قبل از جراحي لازم باشد. درمان جراحي آنتي‌ريفلاكس، علايم بيمار را تسكين ‌بخشيده و نياز به گشاد كردن مري براي تنگي پپتيك را در بيش از 90 درصد بيماران كاهش ميدهد.(93)
با انجام عمل جراحي، مري‌بارت به ندرت پسرفت مي‌كند و احتمال ايجاد سرطان غيرقابل تغيير مي‌ماند.(94) مرگ و مير ناشي از عمل جراحي كمتر از 1 درصد است. اما عوارض بعد از عمل جراحي، در 25 درصد بيماران ايجاد مي‌شود كه شامل دشواري در بلع ، احتباس گاز، اسهال و افزايش گاز روده مي‌باشد.(95) بيشتر اين علايم در طي يك سال بهبود مي‌يابند.
درمان‌هاي آندوسكوپيك
يكي از اين روشها كاربرد راديوفركونسي براي ناحية اسفنكتر تحتاني مري مي باشد. انرژي حرارتي از طريق يك لوله 4 مجرايي و4 الكترود سوزني به اسفنكتر تحتاني مري منتقل ميشود.
روش بخيه زدن از طريق آندوسكوپ نيز براي كاهش ريفلاكس به كار رفته است. اين روش با دستگاه پليكاتور و بخيه زدن ناحيه اسفنكتر تحتاني مري از طريق آندوسكوپ انجام مي شود و با كوچك كردن اسفنكتر تحتاني مري سبب كاهش علايم ريفلاكس مي شود.
اين روشها موجب كاهش دوره‌هاي گذراي شل شدن اسفنكتر تحتاني مري مي‌شوند و محل اتصال مري به معده را تنگ مي‌نمايند. روش راديو فركونسي ممكن است باعث كاهش حساسيت مري به اسيد ‌شود. ليكن در اين روش فشار اسفنكتر تحتاني مري بدون تغيير مي‌ماند.(96,97) بهترين نتايج بعد از يك سال براي راديو فركونسي گزارش شده است و تقريباً 70 درصد بيماران يا اين درمان‌ها قادر به قطع دارو بوده‌اند.(98)
.
بخش دوم : مروری بر مطالعات انجام شده
مطالعات داخلی
مطالعه آل طه و همکاران که با هدف بررسي شيوع و شناخت فاکتورهاي خطر اين بيماري در شهرستان هاي گنبد کاووس و کلاله انجام شد. در این مطالعه به صورت مقطعی ومطالعه مورد – شاهدی طراحی شده است که در طی سال های 1384-1385 بر روی 1000 نفر از ساکنين گنبد کاووس وکلاله که محدوده سني بين 18 تا 40 سال داشتندانجام شده است نمونه برداری خوشه ای سیستماتیک و به طور تصادفي براساس شماره خانوار انتخاب موجود در مراکز بهداشتی درمانی از هر خانوار 4-5 نفر براي انجام مصاحبه دعوت شدند.
.
در مصاحبه رودررو در مورد علايم اصلي ريفلاکس معده به مري (سوزش پشت جناغ سينه و برگشت محتويات معده به مري) از آنها سوال شد. افرادي که در 12 ماه گذشته حداقل هفته اي يک بار يکي از علايم اصلي GERD را داشتند به عنوان مورد و آنهايي که هرگز از اين علايم شکايتي نداشتند، به عنوان کنترل در نظر گرفته شدند. عوامل غذايي با استفاده از پرسشنامه FFQ محلي با 116 ماده غذايي که پايايي و روايي آن اثبات شده بود، ارزيابي شد. شيوع GERD به صورت هفتگي 12.3% بود. افزايش سن با 1.04:ORو ضريب اطمينان 1.07-1.00و 30=BMI با 2.41:ORو ضريب اطمينان 4.35-1.34 با ريفلاکس ارتباط داشت. از عوامل خطر ديگر اين بيماري مصرف مقادير زياد سس و رب گوجه فرنگي بود (0.03 p=) .مصرف برخي داروها نظير داروهاي ضدالتهابي غير استروئيدي و قرص ضد بارداري با بروز ريفلاکس همراه بود. جنسیت، مصرف سيگار، الکل و مواد مخدر، فعاليت فيزيکي، سرعت مصرف غذا، فاصله زماني بين مصرف غذا و وضعيت و درازکش اثري بر بروز ريفلاکس نداشت. رابطه معني داري بين GERD و دريافت کالري توتال، چاي، غذاهاي ادويه دار، فيبر، چربي، پروتئين و کربوهيدرات يافت نشد.
در این مطالعه شیوه پخت غذا با سه روش شدیدآ سرخ شده ، کباب شده و پخته شده با بخار برای سه گروه غذایی سبزیجات ، گوشت و ماهی مورد آنالیز قرار گرفت که تنها سرخ کردن شدید گوشت در افراد مبتلا به ریفلاکس و گروه کنترل اختلاف آماری معنی داری داشت .
همچنین میانگین سرعت غذا خوردن بر حسب دقیقه در سه وعده غذایی و فاصله زمانی دراز کشیدنبعد ار صرف غذا در بیماران مبتلا به ریفلاکس و افراد سالم مقایسه شد که تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه وجود نداشت .
براساس این مطالعه شيوع ريفلاکس در منطقه مورد بررسي، شايع تر از بسياري از کشورهاي آسيايي و قابل مقايسه با کشورهاي غربي است. افزايش سن و چاقي از عوامل خطر GERD محسوب مي شود. سس قرمز و رب گوجه فرنگي مهم ترين نقش را در ايجاد علايم ريفلاکس داشتند(3)
2. مطالعه حاتمی و همکاران که با هدف تعيين شيوع نشانه هاي رفلاکس و سو هاضمه و سندرم روده تحریک پذیر در اهداکنندگان خون در تهران انجام شد در این مطالعه 3517 نفر (3115 مرد،402 زن) ازبين 25000نفراهداکنندگان خون در سال 1380 به طور تصادفي انتخاب و وارد مطالعه شدند.
سطحمعنیداريآزمون 05/0 ودقت آزمون 01/0 بود. بادرنظرگرفتنحداقلشيوعاينبيماريهاكهمربوطبه IBSوتقريباً 10% ميباشد،حجمنمونهبهطورتقريبی 3500نفربرآوردشد.
ده پزشک عمومي آموزش ديده با شرکت کنندگان در مطالعه مصاحبه نموده و پرسشنامه اي را که براساس وجود نشانه هاي اصلي ريفلاکس (سوزش سردل و يا رگورژيتاسيون)، سو هاضمه و نيز وجود معيارهاي I Rome جهت تشخيص IBS در طي يک سال گذشته تنظيم شده بود کامل کردند.
روزهاي انجام مطالعه به فواصل 3 و 5 روز بودوهمه افراديكه درطي روزهاي حضور محققين خون اهدا ميكردند، در مطالعه وارد مي شدند. درمورد مطالعه واهداف آن به اهدا كنندگان خون توضيح داده ميشد و در صورت تمايل داشتن با آنان مصاحبه ميشد كه تقريباً همه آنان همكاري كردند.
فراواني نسبي سو هاضمه مشابه زخم 7.3% (259نفر) و سو هاضمه مشابه اختلال حرکتي 2.8% (98 نفر) بود. فراواني نسبي GERD به صورت حداقل يک بار در هفته 11.3% و حداقل يک بار در ماه 8.8% بود و اختلافي بين گروههاي جنسي وجود نداشت. براساس این مطالعه هر سه بيماري فوق در اهداکنندگان خون شايع است.
باتوجه به اينكه حساسيت شرح حال درتشخيص ريفلاکس 60- 70% ميباشد .انتظارمي رود شيوع واقعي بيشترازارقام به دست آمده باشد. اختلاف شيوع درGERD كشور هاي مختلف ميتواند به علت اختلاف در تعريف بيماري،سبك زندگي متفاوت آنها ونيزاختلافات مربوط به نژاد هاي مختلف باشد وايران روي كمربند سرطان مري قرار دارد كه اغلب موارد از ازوفاژيت و مري بارت ناشي ازريفلاكس منشاء ميگيرد. بنابراين انتظار مي رود شيوع ريفلاكس درايرانيان بيشتر باشد. ازطرفي گرايش به زندگي ماشيني وافزايش مصرف غذاهاي آماده وقابل طبخ سريع كه اغلب حاوي ادويه وفلفل وسس ميباشد ونيز وجود عادات بد غذا خوردن ،مانند سريع خوردن غذا و … دراين افزايش شيوع نقش دارد. ساير مطالعات انجام شده درايران نيز نشان دهنده شيوع بالاي موارد فوق است .
سو هاضمه در اين جمعيت کمتر از کشورهاي غربي و مشابه جوامع آسيايي مي باشد، در حالیکه شيوع IBS و ريفلاکس در آنان بيش از کشورهاي آسيايي و مشابه کشورهاي غربي است. انتظار مي رود شيوع اين بيماريها در جامعه بيشتر از افراد اين مطالعه باشد، زيرا اهداکنندگان خون سالمتر از افراد جامعه هستند(2).
3-مطالعه دکتر محمودی و همکاران با هدف تعیین فراوانی نسبی سندرم روده تحریک پذیر و ریفلاکس معده به مری در دانشجویان ورودی سال 80 دانشگاه تهران انجام شد . در این مطالعه از تمامی 3100 دانشجوی ورودی سال 80 دانشگاه تهران دعوت به عمل آمد . یک پزشک عمومی (از آبان ماه تا دی ماه 1380)در درمانگاه مرکز بهداشت دانشگاه تهران با استفاده از پرسشنامه تنظیم شده بر اساس معیارهای ROM 1 برای تشخیص IBS و سوزش سر دل و رگورژیتاسیون برای تشخیص GERD در طی 12 ماه قبل ، دانشجویان را مورد مصاحبه قرار داد.
3008 نفر (1223مرد ،1785 زن) بامیانگین سنی 2.1 ±19 سال در مطالعه شرکت کردند که 9% (272 نفر ) از سوزش سر دل یا رگورژیتاسیون یک بار یا بیشتر در هفته شاکی بودند .
لازم به ذکراست چون در این مطالعه بررسی بر روی وجود علایم این دو بیماری در طول یک سال گذشته،قبل از شروع مطالعه صورت گرفته و در آن زمان این افراد در شرایط استرس امتحان و پذیرفته شدن در کنکور بوده اند نقش استرس بر روی این دو بیماری در به دست آمدن نتایج کلی احتمالآ بی تاثیر نبوده است .
از طرفی با توجه به متوسط سنی دانشجویان که کمتر از جمعیت عمومی است . احتمالآ سطح سلامتی بالاتر در آنها را نمیتوان به جمعیت عمومی تعمیم داد.(1)
4- در مطا لعه ای که در شهرکرد توسط دکتر حسینی اصل و همکاران در جمعيت بالاي بيست سال انجام شد .هدف بررسی ارتباط بين علائم تنفسي و ريفلاكس معده به مري در سطح كل جامعه شهركرد بوده است .در اين مطالعه تعداد 5429 نفر از اهالي 20 ساله يا بالاتر شهركرد كه به صورت تصادفي انتخاب شدند مورد بررسي قرار گرفتند. 4762 نفر از اين عده (88.7%) در مطالعه شركت نمودند. افراد مورد مطالعه توسط دانشجويان پزشكي مورد مصاحبه قرار گرفتند. در بين افراد مورد مطالعه تعداد 317 نفر (6.7%) مبتلا به آسم فعال و 1186 نفر (25.5%) علائم ريفلاكس ماهانه را ذكر كردند.
همبستگي آسم فعال و ريفلاكس با (3.43-2.60 (2.99 Odds Ratio =و برونشيت مزمن و ريفلاكس با (2.58-1.43)1.92 =Odds Ratioبود.
اين يافته ها نشان داد كه بسياري از دردهاي اپيگاستر بيماران تنفسي كه به اولسر پيتيك نسبت داده مي شود احتمالاً از ريفلاكس مي باشد. توجه به اين نكته باعث كاهش اعمال تشخيصي براي بيماران تنفسي و كاهش هزينه و بهبود شرايط زيستي بيماران تنفسي مي گردد.(99)
5- مطالعه دیگر که در اصفهان انجام شده توسط دکتر رفاع و همکاران ، هدف اين مطالعه بررسي شيوع GERD در اصفهان بوده است. اين مطالعه مبتني بر جمعيت در فاصله ماههاي ارديبهشت تا آذر سال 1383 انجام شد. شش كارورز آموزش ديده رشته پزشكي علايم اصلي GERD (سوزش سردل و رگورژيتاسيون) را از طريق مصاحبه رو در رو در بين 2400 نفر از جمعيت 70-20 ساله اصفهان، كه به طور تصادفي انتخاب شده بودند، بررسي كردند. وجود هر يك از علايم اصلي يا هر دوي آنها در 12 ماه گذشته به عنوان GERD در نظر گرفته شد. طبق این مطالعه در اصفهان، فراواني نسبي GERD روزانه، هفتگي و ماهيانه به ترتيب 12.1%، 12.9% و 5.21% به دست آمد. فراواني نسبي GERD به طور كلي در مردان 19.3% و در زنان 27.3% بود (0.002 p=). شاخص توده بدني (BMI) در مبتلايان به GERD، 24.7±04/3و در افراد طبيعي، 24.1±3.1 به دست آمد (0.001 p=).نتيجه حاصله این بود که جنس و BMI، از جمله فاكتورهاي موثرمهم در ريفلاكس مي باشند.(100)
6-. مطالعه دکتر خوش باطن و همکاران که به تعيين شيوع GERD براساس سوزش سردل تكرار شونده در جمعيت عمومي منطقه شمال غرب تبريز پرداخته است. در اين مطالعه توصيفي مقطعی از جمعيت بالغ بر حدود 230000 نفر ـ 4207 نفر با روش نمونه برداري تصادفي سيستماتيك انتخاب شدند. سوزش سردل حداقل 3 بار در طي 2 هفته گذشته به عنوان نشانه ريفلاكس مدنظر بوده و اطلاعات از طريق مصاحبه، مشاهده و با كمك پرسشنامه جمع آوري گرديد. شيوع GERD در اين جمعيت 2.7% بوده، 60% بيماران در محدود ه سني 59-24 سالگي قرار داشتند. در 80% از بيماران، انواع خاصي از غذاها سوزش سردل را تشديد ميكرد. تجمع آب فراوان در دهان (42.8%) شايعترين علامت همراه سوزش سردل بود.نتيجه گيري نشان می دهد که شيوع GERD در منطقه شمال غرب تبريز كمتر از كشورهاي غربي بوده ولي مشابه كشورهاي آسيايي است. توجه به اين حقيقت كه بسياري از مردم عليرغم اينكه سالها از سوزش سردل رنج ميبرند موقعی به پزشك مراجعه ميكنند كه عوارض غيرقابل برگشت بيماري خود را نمايان كرده، لذا تعيين دقيق شيوع بيماري ميتواند در امر پيشگيري از بيماري و عوارض آن حائز اهميت باشد.(101)
– مطالعات خارجی
1- مطالعه Chen و همکاران که با هدف بررسی شیوع علائم ریفلاکس و عوامل خطر آن در جنوب چین انجام گرفت. در این مطالعه یک مصاحبه رو در رو بر اساس پرسشنامه علائم ریفلاکس انجام شد و نمونه گیری به روش خوشه گیری تصادفی از میان افراد 18 تا 90 ساله انجام گرفت. علائم ریفلاکس معده به مری و کیفیت زندگی افراد مورد مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. 3338 نفر از افراد ساکن این مناطق وارد مطالعه شدند و میانگین سنی آنها 42 سال بود و 95% افراد پاسخ دادند و شیوع علائم ریفلاکس در افراد مورد مطالعه 6.2%بود. شیوع علائم در دو گروه جنسی تفاوت معنی داری نداشت و بین سن و شیوع ریفلاکس ارتباط معنی داری نداشت. افرادی که کار سنگین داشتند بیشتر علائم ریفلاکس را گزارش کردند و در مقایسه با جمعیت عادی کیفیت زندگی این بیماران بدتر بود.(102)
مطالعه shaha و همکاران با هدف بررسی شیوع و ریسک فاکتورهای ریفلاکس دربخشی از شمال شرق بنگلادش صورت گرفت .در این مطالعه مبتنی بر جمعیت بصورت مقطعی انجام شد .مصاحبه کنندگان تایید شده منزل به منزل مراجعه کرده و افراد مصاحبه شونده به صورت تصادفی در هر دو مناطق شهری و روستایی انتخاب شدند.p.value کمتر مساوی 05/0 در نظر گرفته شد.حجم نمونه 2000 نفر با توزیع سنی بین 15 تا 85 سال بودند.1000نفر از مصاحبه شوندگان از مناطق شهری و مابقی جز مناطق روستایی بودند. 1064 نفر مرد و 936 نفر از افراد نمونه زن بودند.110 نفر معادل 5/5% دارای ریفلاکس بودند که از این میان 47 نفر مرد و 67 نفر زن بودند.
این مطالعه نشان داد در میان افراد با سطح تحصیلات پایینتر وجنسیت مونث و بالاتر رفتن سن میزان ریفلاکس افزایش می یابد . همچنین میزان BMI افراد و سیگار کشیدن ارتباط معنی داری با ریفلاکس نداشت .این تحقیق نشان داد میزان ریفلاکس در جامعه بنگلادش کمتر از دیگر کشورهای کرانه باختری است .(103)
مطالعه ای دیگر که به بررسی شیوع و تشخیص علایم ریفلاکس در نوجوانان تایوانی توسط دکتر chen و همکاران انجام شد .در این مطالعه مبتنی بر جمعیت تعداد 1828 دانش آموز 13-16 ساله از 4 دبیرستان تایوان انتخاب شدند. از لحاظ علایم ریفلاکس ، آسم ، حساسیت غذایی ،کاراکترهای دموگرافیگ مورد سئوال واقع شدند.
اطلاعات کامل در مورد ریفلاکس و آسم در 1745 دانش آموز (5/95 %) جمع آوری شد.
شیوع تجمعی ریفلاکس 5/20 % و شیوع سه ماهه آن 9/8 % گزارش شد.این مطالعه نشان داد علایم ریفلاکس در دانش آموزان دبیرستانی تایوان به صورت مکرر اتفاق می افتد . حساسیت غذایی ،آسم و سیگار کشیدن مستقل از شیوع ریفلاکس بودند .(104)
مطالعه دکتر chou PH و همکاران که به بررسی شیوع ریفلاکس در بیماران مبتلا به افسردگی ماژور در تایوان پرداخته است . این مطالعه مقطعی شامل 4790 بیمار افسرده و 728749 نفر از مردم عادی بود . توزیع ریفلاکس با توجه به عوامل مختلف از قبیل سن ،جنس ،درآمد،محل اقامت و همراهی یکسری از بیماریها مثل دیابت ،فشار خون ، بیماری کلیوی، هایپرلیپیدمی ، IHD مورد بررسی قرار گرفت .
شیوع یک ساله ریفلاکس در بیماران افسرده و مردم عادی به ترتیب 75/3 % و 05/1 % گزارش شد. میزان شیوع ریفلاکس در بیماران افسرده به طور واضحی در تمام گروهها از نظر سن ، جنس ، منطقه شهر نشینی بالاتر گزارش شد . (105)
فصل سوم :
مواد و روش کار
مطالعه حاضر از توع مطالعات مقطعی تحلیلی است که به صورت پیمایشی بر روی کل جمعیت شهر قم-Population Based study- انجام شد.
روش نمونه گيري :
توسط نمونه گیری خوشه ای و براساس مدارس ابتدایی دخترانه در بخش های مختلف استان قم تعداد116 خوشه شهری تعیین شده است . جمع آوری نمونه توسط ده گروه شامل دو فرد آموزش دیده انجام شده است ،بدین صورت که پرسشنامه به یکی از اعضای خانوادهای که محل سکونتشان در حوالی مدارس تعیین شده بود به صورت تصادفی داده شد.
پس از ورود داده ها به نرم افزار SPSSنتایج براساس آمار توصیفی شامل میانگینها، درصدها، جداول و نمودارها انجام می گیرد و مقایسهمتغیرها بین دو گروه مبتلا و سالم با استفاده از تست های کای دو و T test استفاده شد. و P-value کمتر از 05/0 معني دار تلقي مي گردد.
طبق پرسشنامه افرادی که طی یک سال گذشته حداقل به مدت 4 هفته دچار علامت سوزش سر دل یا برگشت اسید معده یا هر دو شده اند و دفعات تکرار علایمشان هر روز ،دو بار در هفته یا کمتر از دو هفته می باشد مثبت از لحاظ وجود رفلاکس تلق شدند .
در بررسی spss به علت خطای ایجاد شده در محاسبات و تفسیرها ،مواردی که کمتر از دو بار در هفته علایم ریفلاکس داشتند و شدت علایمشان خفیف بود سالم درنظر گرفته شدند.
برای بررسی ارتباط سوزش سر دل و برگشت اسید معده با نوع غذای مصرفی و ارتباط بین متغیرها از مدل رگرسیونی لجستیک استفاده شده است، تحلیلهای فوق در نرم افزار Minitab 16 در سطح معنی داری 5 درصد اجرا گردید.
متغیرهای مورد بررسی طبق جدول زیر :
جدول 3-1 : متغیر های مورد بررسی در مطالعه و ویژگی های آنها
مشخصات متغیرها کمی کیفی نقش تعریف عملی
روش اندازه گیری واحد اندازه گیری
پیوسته گسسته اسمی رتبه ای سن
جنس
وضعیت تاهل
وزن
BMI
علائم رفلاکس
آسم
سینوزیت
گلودرد
پوسیدگی دندان
اضطراب
افسردگی
مصرف داروهای NSAID
فعالیت بدنی
وعده غذایی
مصرف سیگار
مصرف چای
مصرف الکل
مصرف قهوه
دشواری در بلع
احساس وجود توده گلو
ترشح فراوان بزاق دهان
سرفه مزمن
درد در قفسه سینه *
*
*
*
*
*
*
* *
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
وابسته
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
زمینه ای
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل
مستقل پرسشنامه
پرسشنامه
پرسشنامه
توزین
قد به توان 2/وزن
وجود حداقل هفته ای یکبار علائم رفلاکس
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
گفته بیمار
سرفه بیش از 3 ماه
گفته بیمار سال
مرد / زن
مجرد/متاهل
کیلوگرم
Kg/m2
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دقیقه در روز
عدد در روز
نخ در روز
فنجان در روز
دارد/ندارد
فنجان در روز
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
دارد / ندارد
فصل چهارم :
نتایج
تمامی 430 پرسشنامه موردبررسی قرار گرفته و وارد نرم افزار spssشد
از میان افراد مورد بررسی قرار گرفته 22.6 درصد (97نفر) مذکر و 77.4 درصد (333نفر ) مونث بودند.
3/19 %(83 نفر ) مجرد و 7/80 % (347 ) متآهل بودند . جامعه اماری افراد 10 تا 66 ساله را شامل میشود. میانگین سنی افراد مورد مطالعه92/29 است .

نمودار 1-4 : نمودار مقایسه فراوانی افراد مورد بررسی از نظر بیماری ریفلاکس معده به مری
جدول 1-4 خصوصیات دموگرافیک در افراد مورد بررسی
متغیر ندارد (%) تعداد دارد (% ) تعداد P.VALUE OR
جنس مرد 78(4/80%) 19 (6/19%) 14/0 4/1
زن 248 (5/74%) 85 (5/25%) کل 326 (8/75%) 104 (2/24%) تآهل مجرد 67(7/80%) 16(3/19%) 15/0 4/1
متآهل 259(6/74%) 88(4/25%) نتایج حاصل بر حسب اهداف طرح به صورت زیر می باشد:
هدف اول- تعیین شیوع رفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس سن و توزیع فراوانی آن :

نمودار 2-4 :نمودار مقایسه فراوانی افراد مورد بررسی با بیمار ان دارای ریفلاکس معده به مری از لحاظ سن
باتوجه به آزمون تی مستقل محاسبه شده 24/0 ارتباط معنی داری بین بیماری ریفلاکس و سن محاسبه شده وجود ندارد .
هدف دوم – تعیین شیوع رفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس جنس :

نمودار3-4 : نمودار مقایسه فراوانی افراد مورد بررسی با بیمار ان دارای ریفلاکس معده به مری از لحاظ جنس
باتوجه به مقدار4/1OR = و 14/0 =p.valueحاصله بین متغیر جنس افراد و بیماری ارتباط معناداری یافت نشد.
هدف سوم : تعیین شیوع رفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس وزن

نمودار 4-4 :نمودار مقایسه افراد مورد بررسی با بیمار ان دارای ریفلاکس معده به مری از لحاظ وزن
باتوجه به آزمون تی مستقل محاسبه شده 34/0 ارتباط معنی داری بین بیماری ریفلاکس و وزن محاسبه شده وجود ندارد .
هدف چهارم : تعیین شیوع رفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس BMI

نمودار 5-4 : تعیین شیوع رفلاکس معده به مری در شهر قم بر اساس BMI
باتوجه به آزمون تی مستقل محاسبه شده 85/0 ارتباط معنی داری بین بیماری ریفلاکس و BMI محاسبه شده وجود ندارد .
هدف پنجم : تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس وضعیت تاهل

نمودار6-4 : تعیین شیوع ریفلاکس معده به مری در شهر قم براساس وضعیت تاهل
باتوجه به مقدار 4/1OR = و 15/0 =p.valueحاصله بین متغیر وضعیت تاهل افراد و بیماری ارتباط معناداری یافت نشد.
هدفششم: ارتباط بیماری با سوابق پزشکی فرد:
تعیین و مقایسه شیوع بیماری هایی همچون آسم، سینوزیت ، گلو درد مداوم ، پوسیدگی دندان ،اضطراب ، افسردگی در دو گروه مبتلا به رفلاکس و گروه سالم

نمودار 7-4 : تعیین و مقایسه شیوع آسم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم

نمودار 8-4 : تعیین و مقایسه شیوع سینوزیت در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار 9-4 : تعیین و مقایسه شیوع گلو درد مداوم در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار 10-4 : تعیین و مقایسه شیوع پوسیدگی دندان در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار 11-4 : تعیین و مقایسه شیوع افسردگی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار12-4 : تعیین و مقایسه شیوع اضطراب در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
جدول 2-4 : بررسی ارتباط و همراهی بیماری ریفلاکس با سوابق پزشکی فرد
تعداد P.VALUE OR
آسم 4 45/0 5/1
سینوزیت 25 02/0 9/1
گلو درد 5 66/0 3/1
پوسیدگی دندان 60 009/0 7/1
اضطراب 63 0/0 45/2
افسردگی 19 01/0 35/2
باتوجه به مقدار P.VALUE های حاصله بین متغیر ها و بیماری ریفلاکس ارتباط معنادار درمورد بیماری پوسیدگی دندان ،افسردگی و اضطراب وسینوزیت یافت شده و گلو درد مداوم و آسم ارتباط معناداری با بیماری ریفلاکس نداشتند .
هدف: تعیین و مقایسه میزان مصرف داروهای NSAID در دو گروه مبتلا به رفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار 13-4 : تعیین و مقایسه میزان مصرف داروهای NSAID در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
باتوجه به مقدار 42/.p.value = حاصله و 13/1OR = بین متغیر مصرف داروهای NSAID و بیماری ارتباط معناداری یافت نشد.
هدف ششم : عادات فردی

نمودار14-4 : تعیین و مقایسه میزان فعالیت بدنی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار 15-4 : تعیین و مقایسه عادات غذایی در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار16-4 :تعیین فراوانی ریفلاکس معده به مری بر حسب زمان مصرف غذا

نمودار 17-4 : تعیین و مقایسه مصرف سیگار در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار 18-4 : تعیین و مقایسه مصرف چای در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم

نمودار19– 4 : تعیین و مقایسه مصرف قهوه در دو گروه مبتلا به ریفلاکس و گروه سالم در شهر قم
جدول 3-4 : بررسی عادات فردی در بیماران
عادات فردی p.value OR
فعالیت بدنی 93/0 عادات غذایی (دفعات مصرف غذا) 01/0 وقت صرف شده برای غذا 49/0 مصرف سیگار (تعداد) 37/0 9/1
مصرف چای (فنجان) 34/0 مصرف قهوه (فنجان) 53/0 باتوجه به بررسی های انجام شده ، در میان عادات فردی تنها تعداد دفعات غذای صرف شده ارتباط معنی داری با بیماری ریفلاکس دارد.و در افرادی که بیشتر از سه بار در روز غذا مصرف می کردند ریفلاکس بیشتر مشاهده شد.
هدف هفتم : تعیین همراهی علایم با یکسری علایم از قبیل ذیلدر مبتلایان به ریفلاکس :

نمودار 20- 4 : تعیین شیوع دشواری در بلع در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم

نمودار 21-4 : تعیین شیوع احساس وجود توده در گلو در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم

نمودار 22- 4 : تعیین شیوع ترشح فراوان بزاق دهان در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم

نمودار 23-4 : تعیین شیوع سرفه مزمندر مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم

نمودار 24-4 : تعیین شیوع درد قفسه سینه بدون سابقه بیماری قلبی در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری در شهر قم
جدول4-4 : بررسی همراهی یکسری علایم با بیماری ریفلاکی
علایم P.VALUE OR
دشواری در بلع 002/0 احساس وجود توده در گلو 001/0 ترشح فراوان بزاق 005/0 47/2
سرفه بیش از سه هفته 1/0 00/2
دردقفسه سینه بدون سابقه بیماری قلبی 00/0 3/3
با توجه به سطح معنی داری حاصل از آزمون کای دو ارتباط معنی داری بین علایمی همچون دشواری در بلع ، احساس وجود توده در گلو ، ترشح فراوان بزاق ، و دردقفسه سینه بدون سابقه بیماری قلبی و بیماری ریفلاکس وجود دارد . اما بین وجود علامت سرفه مزمن و بیماری ریفلاکس ارتباط معنی داری یافت نشد .
برای بررسی ارتباط سوزش سر دل و برگشت اسید معده با نوع غذای مصرفی و ارتباط بین متغیرها از مدل رگرسیونی لجستیک استفاده شده است .
جدول 5-4 : بررسی ارتباط سوزش سر دل و برگشت اسید معده با نوع غذای مصرفی از طریق مدل رگرسیونی لجستیک
نوع غذای مصرفی p.value
سطح معنا داری OR
نسبت شانس 95% confidence interval
فواصل اطمینان
غذای چرب 019/0 37/3 30/9-22/1
ادویه جات 037/0 83/2 51/7-06/1
غذای ترش 00/0 10/9 46/2-05/4
غذای با حجم بالا 001/0 91/3 61/8-78/1
مصرف چای 007/0 38/5 32/18-58/1
براساس سطح معنی داری بیماری ریفلاکس با موارد بالا که در جدول آمده ارتباط معنی داری دارد.
ارتباط معنی داری بین بیماری ریفلاکس و مصرف نوشابه و غذاهای تند یافت نشد



قیمت: 10000 تومان